Les ennuis gynécologiques
J. Lansac


Les douleurs pelviennes :


Les douleurs pelviennes sont fréquentes.

20% des femmes s’en plaignent, soit
en dehors des règles ; soit lors des règles (on parle de dysménorrhées)
soit lors des rapports (on parle de dyspareunie). Lors de l’examen, le médecin
recherchera :
➢ la cause de ces douleurs qui peuvent venir de l’appareil génital (utérus,
trompes ovaires) mais aussi de la vessie, du rectum, du bassin.
➢ Leur gravité qui peut ou non perturber sérieusement la vie courante.
➢ Le côté aïgu ou chronique, si la douleur dure depuis plus de 6 mois.


 


Les douleurs rythmées par les règles.


Il s’agit de douleurs contemporaines des règles souvent associées à des mots de tête,
des diarrhées, des œdèmes. C’est plus fréquent à l’âge de 20-24 ans (surtout si on fume)
puis décroit après les grossesses. Plusieurs théories essayent d’expliquer ce phénomène :
les spasmes du muscle utérin, les spasmes vasculaires qui conduisent à l’hémorragie
menstruelle, les prostaglandines qui font contracter l’utérus ; des raisons neurologiques liées au
système sympathique mais aussi des facteurs psychologiques. Tous ces facteurs se combinent
pour aboutir à des contractions utérines douloureuses. Passé un certain seuil (40 à 180 mmHg),
la contraction devient douloureuse par ischémie. Les antiprostaglandines qui relâchent l’utérus,
calment la douleur.
L’examen gynécologique est le plus souvent normal ainsi que l’échographie.

La prise en charge commence par des explications. Il faut rassurer la jeune femme quant à la banalité et à la bénignité
de ses douleurs.
Il faut expliquer le mécanisme des règles et le cycle et dédramatiser la situation, parfois montée en épingle par l’entourage
et par la mère. C’est aussi l’occasion d’aborder le problème de la sexualité en répondant à ces questions et en évaluant le
problème contraceptif.

Les médicaments :
On pourra vous prescrire des antispasmodiques et antalgiques. Leur efficacité est certaine.

 

– L’aspirine et ses dérivés sont remarquablement efficaces ; rares sont ceux qui la déconseillent du fait du risque
hémorragique. On peut lui préférer le paracétamol (Doliprane) ou des associations codéine et paracétamol (Algisédal,
Codoliprane), belladone et paracétamol (Lamaline). Les associations de plusieurs produits sont en général plus efficaces
que les monocomposés, mais leurs indications doivent être discutées en fonction des effets secondaires qu’ils peuvent
entraîner (constipation, somnolence). Il est préférable de ne commencer le traitement que le premier jour des règles afin
d’être sûr que la femme ne débute pas une grossesse.

– Les antispasmodiques sont utilisés dans les dysménorrhées peu intenses ou modérées. On peut utiliser le pholoroglucinol
(Spasfon Lyoc, Météoxane 2 à 6 cp/j), le pinavérium (Dicétel), le tiémonium (Viscéralgine).
– Les décontracturants musculaires comme le thiocolchicoside (Coltramyl) peuvent avoir une certaine efficacité dans les
formes modérées.

– Les sédatifs légers sont souvent une thérapeutique d’appoint non négligeable ; ils sont prescrits en fin de cycle et au cours
des règles ; le blocage de l’ovulation est efficace et apporte en même temps une contraception.

- Les antiprostaglandines peuvent être utilisées dans les dysménorrhées sévères.

– L’acupuncture, au rythme d’une séance par mois pendant quelques mois,
peut donner de bons résultats et rééquilibrer le sommeil et les manifestations
nerveuses.

– L’ostéopathie peut aussi être très utile et fait disparaître dans une grande
majorité des cas les « douleurs des règles » et les douleurs pendant les rapports
sexuels en enlevant les tensions ligamentaires douloureuses.

 

d’autres causes de douleurs peuvent se voir :

Rythmées par les règles et dues à :

➢ De l’endométriose entraînant des douleurs plus sévères en fin de règles;

➢ Une dystrophie ovarienne entraînant des douleurs qui surviennent au
milieu du cycle. Le blocage de l’ovulation par une pilule est une bonne solution.

Non rythmées par les règles et d’origine :

➢ Gynécologiques liées à une infection du col ou des trompes;

➢ Non gynécologiques, par exemple rhumatologiques (arthrose), urinaires
(infections, lithiase), digestives (colites), neurologiques. L’avis d’un
spécialiste de ces appareils pourra être demandé ;

➢ Enfin, très souvent, on ne trouve pas de cause bien claire aux douleurs et on
peut évoquer des problèmes psychologiques (conjugaux, professionnels,
violences sexuelles...) qui rendent douloureux les événements du cycle
menstruel acceptés en temps normal.

Le syndrome prémenstruel

Le syndrome prémenstruel associe des céphalées, un gonflement et des douleurs des seins, un ballonnement abdominal,
des œdèmes des extrémités, une irritabilité. Il débute 10 à 12 jours avant les règles et se poursuit jusqu’à la fin du cycle.
Il atteint les femmes de tous âges, indépendamment de la parité, de la présence ou non d’une ovulation. Il peut être bien
supporté ou au contraire entraîner une automédication importante.
L’entretien s’efforcera d’apprécier le terrain psychologique et la personnalité de la patiente, ainsi que le contexte conjugal,
familial, socioprofessionnel. Sensibles à l’environnement, les troubles prémenstruels peuvent être déclenchés ou majorés
par toutes les formes de stress ou de conflits. Il faudra donc savoir démasquer les problèmes personnels ou conjugaux
derrière le syndrome prémenstruel.
Les raisons de ce tableau ne sont pas claires et de ce fait les traitements non plus !

On donnera des conseils pour limiter le stress : supprimer les sorties, les déplacements non indispensables, les tâches
ménagères fatigantes, les démarches difficiles.
On conseillera de supprimer les excitants (café, tabac, alcool), d’évacuer la tension nerveuse par la relaxation, le yoga,
un exercice physique régulier (si possible en piscine), en se réservant un temps de repos dans la journée.
Les médecines « douces » comme l’homéopathie, l’acupuncture, la phytothérapie, la mésothérapie peuvent être
utilisées, d’autant plus que les patientes sont souvent réticentes vis-à-vis des autres formules thérapeutiques, en particulier
hormonales.


Le traitement médicamenteux


On y recourt en cas de syndrome prémenstruel gênant et quand les conseils hygiéno-diététiques ne sont pas suffisants.
La vitamineB6 (50 mg une ou deux fois par jour) peut soulager les symptômes sans faire courir de risques. La progestérone
naturelle a une action sédative. Elle est utilisée du 15e au 25e jour du cycle.
Les progestatifs sont employés en cas de syndrome prémenstruel congestif ou œdémateux. Les œstroprogestatifs qui
suppriment l’ovulation peuvent être utiles s’il existe une demande de contraception.
Les antiprostaglandines (Ponstyl) sont utiles comme dans les dysménorrhées. Le magnésium, la vitamineB6 favorisent
la synthèse des prostaglandines E1 ; ils sont utiles tout comme l’huile d’onagre.

Douleurs lors des rapports sexuels : quand faire l'amour fait mal.


Faire l'amour devrait être une source de plaisir, mais cela est parfois gâché pour certaines femmes par la perception de douleurs lors de la pénétration. Dans certains cas, l'origine de ces douleurs est évidente (mycose, infection, épisiotomie mal cicatrisée...), mais parfois ce n'est qu'au terme d'une véritable enquête que l'on pourra en trouver l'origine. Dans tous les cas de figure, cela affecte la vie sexuelle du couple ; bien souvent la partenaire se met dans une situation d'évitement de la sexualité ; lui se sent alors rejeté, ce qui peut provoquer quelques tensions dans le couple. Au bout d’un certain temps, la femme finit par se sentir responsable de cette situation et culpabilise.
A part la première fois, où la douleur de la défloration est très diversement ressentie d'ailleurs, il n'est pas normal d'avoir mal lors des rapports ; consulter son médecin devient nécessaire, même si l'on est toujours un peu gênée avec ce type de problème. Il est important, autant que possible, d'essayer de bien décrire le problème à son médecin : s'agit-il d'une douleur à l'entrée du vagin, dès les tentatives de pénétration ou plus tardivement, est-ce que cela brûle, démange? Présence de pertes ? Est-ce que la pénétration est possible malgré la douleur ? Y a-t-il des douleurs en dehors de la sexualité, par contact des vêtements par exemple ? Possibilité d'utiliser ou non des tampons ? Les douleurs apparaissent-elles plutôt au cours de la pénétration profonde ? Inconfort, voire douleurs dans certaines positions, douleur plus sourde, plus profonde, plus diffuse ? Depuis combien de temps ces douleurs existent-elles ? Classiquement, on décrit des douleurs superficielles à l'intromission et des douleurs profondes quand le pénis au fond du vagin fait bouger l'utérus, les ovaires, la vessie.


Les douleurs superficielles :


Lors du premier rapport, la déchirure de l'hymen peut être ressentie plus au moins douloureusement ; ceci est normal, les rapports seront encore "sensibles" les jours suivants puis tout s'estompera ; ceci est parfaitement normal. Parfois les douleurs sont importantes, avec une rupture impossible ou incomplète de l'hymen qui peut être trop épais, voire un peu fibreux. La mise ou le retrait difficile de tampon peut parfois être un signe de cet hymen épais. Une toute petite intervention locale, sous anesthésie locale, permet de sectionner cet hymen récalcitrant et tout rentre dans l'ordre.
Les infections de la vulve et du vagin avec l'inflammation qui les accompagne sont source de douleurs lors des rapports ; encore une fois rien de très grave, mais il est indispensable de traiter cela sérieusement. Les infections à répétition, comme les mycoses et les infections vaginales, représentent un facteur de risque vers une vulvodynie, douleur orificielle plus chronique (voir plus loin). Dans ce cas, un traitement prolongé peut être mis en place pour éviter ces infections récidivantes. Parfois une petite bride de la fourchette vulvaire liée à l'anatomie de chacune, où une bride secondaire liée à une épisiotomie peut être source de douleurs, on y trouve après les rapports des petites fissures (comme les gerçures aux coins des lèvres) qui sont sources de douleurs. Petit truc à savoir : si vous consultez pour des douleurs à l'entrée du vagin, ayez un rapport sexuel la veille, ces petites fissures sont alors évidentes, après quelques jours elles ne seront plus visibles !

Le cas particulier des vulvodynies


Les vulvodynies représentent la première cause de douleurs lors des rapports, il s'agit d'une affection complexe. La définition officielle est un inconfort vulvaire, le plus souvent décrit comme des brûlures, apparaissant en l’absence d’affection vulvaire visible ou de désordre neurologique spécifique. Ce trouble n'est pas rare ; selon certaines études, 8% des femmes en souffriraient, une fois sur deux cela commencerait avant 25 ans et trois fois sur quatre avant 35 ans. Les patientes se plaignent de douleurs spontanées ou, au contact des vêtements serrés, de brûlures, de picotements et douleurs lors des rapports. Cette douleur peut être suffisamment intense pour déclencher un vaginisme (voir ce terme) rendant toute pénétration impossible. L'origine semble multifactorielle ; il existe beaucoup d'hypothèses mais assez peu de certitudes. Au niveau des muqueuses, il existerait un processus inflammatoire ayant pour conséquence la prolifération de fibres nerveuses sensitives et algogènes. L'afflux de sensations douloureuses déclencherait un mécanisme au niveau de notre cerveau qui aurait tendance à amplifier le phénomène et à déclencher des mécanismes de défense contre la douleur (évitement sexuel). La persistance de ces phénomènes douloureux engendrerait stress et hypertonie musculaire du périnée, hypertonie qui elle-même augmenterait les perceptions douloureuses. Le traitement en est complexe, associant traitements locaux, anti-douleurs, kinésithérapie périnéale et souvent prise en charge sexologique.


Douleurs lors des rapports et ménopause

20 % des femmes ménopausées actives sexuellement souffriraient de dyspareunie. Cela est attribué à un manque d'hormones qui fragilise les tissus, diminue le flux sanguin génital et provoque un certain degré d'atrophie vulvo-vaginale. Néanmoins, d'autres facteurs peuvent intervenir, notamment sur les plans affectifs et relationnels. Il est de coutume de dire que la vie sexuelle après la ménopause est très dépendante de ce qu'elle était avant !

Les douleurs profondes

Dans ce cas, les douleurs sont perçues uniquement quand le pénis va loin en profondeur, ce qui effectue une mobilisation des organes pelviens comme on a pu le voir en échographie ou par scanner.
La femme préfère alors éviter certaines positions, source d'inconfort ou de douleurs. Dans ce cas, il faut toujours rechercher une affection gynécologique, au premier rang l'endométriose (voir ce terme), une infection des trompes (salpingite), ou de l'utérus (endométrite), un kyste de l'ovaire, parfois une déchirure du ligament large (syndrome de Masters & Allen) après l'accouchement traumatique d'un gros bébé. Une pathologie colique ou vésicale peut être responsable également de douleurs (colite, diverticulose, inflammation, adhérences).

Le vaginisme, qu'est-ce que c'est ?

Le vaginisme pourrait se définir comme une peur panique de la pénétration, conduisant la femme qui en souffre à adopter différentes stratégies pour éviter toute pénétration.
Le vaginisme peut être primaire ; la femme n’a jamais eu de rapports, la pénétration du pénis est impossible, s'intégrant plutôt dans un terrain d'immaturité affective.
Le vaginisme peut être secondaire, survenant après une longue période de rapports douloureux (dyspareunie).
Dans le vaginisme primaire "phobique", la peur de la douleur est au premier plan chez ces femmes qui souffrent très souvent d'un manque d'informations quant à leur propre sexe et sa représentation, l'idée d'un vagin beaucoup trop petit pour accueillir le pénis de l'homme est quasi constante. Ceci active une angoisse, voire une panique, vis-à-vis de la douleur et de la déchirure imaginées par ces femmes. Les conduites d'évitement sont assez classiques, la vaginique recherche l'intimité sexuelle mais panique à l'idée de la pénétration, ainsi elle retirera la main de son compagnon qui caresse son sexe de peur qu'il n'essaie subrepticement d'introduire un doigt dans son vagin, gardera les genoux serrés lors des ébats, parfois se laissera convaincre mais la contraction forte des muscles de son périnée rendra infructueuse et douloureuse toute tentative de pénétration. L'examen gynécologique reste difficile, la pose d'un spéculum quasi impossible. Bien entendu, la vaginique n'utilise pas les tampons périodiques, impossibles à introduire. Le compagnon n'est parfois pas choisi au hasard, préférant un compagnon doux et compréhensif. La souffrance de ces femmes est grande, souffrant souvent d'un manque de compassion face à ce qui semble naturel aux autres. "Faites un effort" ont-elles souvent entendu. A l'origine de la consultation, on retrouve le plus souvent une crise dans le couple ; face à l'absence de progress, la patiente craint pour l'avenir de celui-ci, parfois c'est le désir d'enfant qui la motive. La fréquence dans la population générale est estimée à environ 1% des femmes en âge de procréer, mais représente de 6 à 15% des consultantes en sexologie. L'origine de ce vaginisme "phobique" n'est pas univoque. Chaque femme a son histoire ; néanmoins, il ressort souvent qu'entre l'enfance et l'adolescence existe une phase de découverte de son propre corps, particulièrement le sexe, tant il paraît mystérieux et émotionnellement fort et que cette étape a manqué dans la maturation de cette jeune fille. Cela peut être consécutif à des interdits moraux et ou religieux très forts, parfois un fait anodin passé inaperçu, plus rarement un traumatisme. La proportion que cela prend alors dans l'esprit de la jeune fille bloque toute velléité de découverte. Une jeune patiente confiait un jour qu'adolescente elle avait introduit un petit crayon dans son vagin pour explorer son corps, malheureusement le petit crayon lui avait échappé des doigts et avait disparu dans son vagin ! Panique alors, qu'allait-elle raconter à sa mère ? Heureusement le petit crayon était réapparu après quelques poussées, mais quelle frayeur rétrospective ! Cela marqua la fin de ses expériences. Que dire des grandes sœurs qui racontent la nuit de noce à la petite sœur, avec force détails horrifiques ! La prise en charge est maintenant assez bien codifiée ; cela passe par l'écoute des vaginiques qui doivent pouvoir exprimer leurs angoisses, par un dialogue afin de retirer les idées fausses qu'elles peuvent avoir, par une éducation sexuelle et anatomique et surtout par un travail sur le corps, avec prise de conscience de leur périnée et de leur vagin, utilisation de dilatateurs vaginaux. On demandera à la femme, après bien lui avoir expliqué son anatomie, d’introduire elle-même un dilatateur de petit diamètre puis petit à petit d’augmenter le diamètre jusqu’à atteindre le diamètre de la verge en érection. On fera ensuite introduire les mêmes bougies au mari. Quand les deux partenaires auront vu que l’on pouvait introduire sans faire de mal ces dilateurs, on autorisera les rapports en demandant à la femme de se mettre au-dessus de l’homme afin de bien contrôler la pénétration. Il faut savoir que le vaginisme est un symptôme sexuel qui se guérit bien ; les femmes ne doivent plus hésiter à consulter.

Les saignements


Les hémorragies génitales sont un motif fréquent de consultations. Il faut distinguer deux sortes de saignements :
     ➢ Les règles hémorragiques ou ménorragies, qui sont des saignements qui surviennent à la date des règles, mais celles-ci sont plus abondantes, plus longues que d’habitude, nécessitant un nombre important de protections par jours (plus de 6 serviettes ou tampons).
     ➢ Les saignements qui surviennent en dehors des règles ou métrorragies. Elles peuvent survenir entre les règles qui sont normales ou à une période où il n’y a pas de règles, comme avant la puberté, pendant la grossesse, ou après la ménopause. Parfois, on ne comprend plus ce qui se passe, car il y a des saignements un peu n’importe quand et on ne sait plus quand sont les règles. On parle alors de méno-métrorragies.
Dans tous les cas il faut consulter pour :
     ➢ Apprécier l’importance du saignement qui peut entraîner de la fatigue, une baisse de tension artérielle, une anémie.
     ➢ Rechercher la cause du saignement :
          o Bénin : polype, fibrome, dérèglement hormonal.
          o Malin : cancer du col de l’utérus ; du corps de l’utérus des ovaires.
     ➢ Pour faire le diagnostic de la cause du saignement il faudra faire :
          o Un examen gynécologique ;
          o Des examens complémentaires comme un frottis ou une biopsie du col de l’utérus, une échographie de l’utérus et des ovaires, une hystéroscopie pour voir dans la cavité utérine ou une cœlioscopie pour voir dans le ventre.
     ➢ Mettre en route le traitement le plus approprié qui est fonction de la cause.
     ➢ Si le saignement est consécutif à un dérèglement hormonal, comme cela est fréquent à l’approche de la ménopause, on utilisera le plus souvent des hormones dérivées de la progestérone ou un stérilet contenant un dérivé de la progestérone (lévonorgestrel). En cas d’échec, un traitement enlevant la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus par hystéroscopie ou curetage sera proposé. L’ablation de l’utérus ou hystérectomie sera réservée aux échecs des traitements précédents.
     ➢ Si le saignement est lié à une pathologie bénigne comme un polype, un fibrome, il faudra enlever le polype ou le fibrome par les voies naturelles (hystéroscopie ou curetage), ou par cœlioscopie. L’ablation de l’utérus ou hystérectomie étant parfois nécessaire en dernier recours si les fibromes sont très gros ou très nombreux.
     ➢ Si le saignement est du à un cancer du col, du corps de l’utérus ou de l’ovaire, un traitement adapté sera proposé.

Les pertes blanches

Les pertes blanches ou leucorrhées sont des pertes non sanglantes provenant de l’appareil génital. Elles motivent de nombreuses consultations car il faut essayer de comprendre s’il s’agit de pertes normales, dites physiologiques, ou de pertes anormales liées à une infection et nécessitant un traitement.

Les pertes physiologiques :

Il existe à l’état normal des sécrétions liées à la muqueuse vaginale et à la glaire sécrétée par le col utérin. Ces sécrétions sont sous l’influence des hormones. Elles apparaissent à la puberté et disparaissent à la ménopause. Elle se modifient au cours du cycle, augmentant en particulier avant l’ovulation, car à ce moment-là le col s’ouvre et secrète de la glaire destinée à recevoir les spermatozoïdes et à leur permettre de franchir le col pour aller rencontrer l’ovule dans le tiers externe de la trompe.
Au milieu du cycle, la glaire est comme du blanc d’œuf et peut être abondante (Fig. 25)

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Fig. 25 : aspect du col et de la glaire cervicale au 14e jour du cycle

Après l’ovulation, le col se referme et la glaire se modifie perdant son aspect filant.
Ces sécrétions normales ne s’accompagnent ni de brûlures, ni de démangeaison, ni de mauvaises odeurs. Elle peuvent surprendre une jeune femme qui a arrêté sa pilule, car, pendant la prise de la pilule qui contient de la progestérone, la glaire cervicale n’a pas cette abondance et cette filance. Elle est comme celle de la deuxième moitié du cycle. Après la ménopause, ou en cas de blocage du fonctionnement ovarien par certains médicaments, ces sécrétions diminuent et peuvent rendre les rapports difficiles, douloureux par manque de lubrification.


Les infections


Il faut bien comprendre que le vagin contient normalement de très nombreux microbes qui forment un éco-système équilibré. Ces microbes sont les mêmes que ceux que l’on trouve dans la bouche ou l’intestin. On parle de flore vaginale normale contenant des colibacilles, des streptocoques, des staphylocoques, des bacilles de Doderlein, même du candida albicans.
Cette flore peut se modifier du fait :

➢ D’une modification hormonale comme la grossesse, d’un traitement hormonal, d’un traitement antibiotique, d’une chimiothérapie ;
➢ De l’apport d’un microbe pathogène qui ne devrait pas être dans le vagin mais que le partenaire transmet. Il s’agit de maladies sexuellement transmissibles dues au gonocoque (la gonococcie ou chaude pisse) au chlamydia, à un parasite comme le trichomonas vaginalis.

Dans ces cas, les sécrétions se modifient, sentent mauvais, entraînent une irritation, des brûlures, des démangeaisons de la vulve, du vagin. Les rapports deviennent douloureux. La gonorrhée entraîne des pertes jaunâtres comme du pus. Il y a souvent des brûlures à la miction. On peut aussi avoir une irritation de la gorge s’il y a eu des rapports orogénitaux (fellation). Le partenaire a souvent un écoulement jaunâtre au niveau de la verge, des brûlures à la miction (chaude pisse).
Le chlamydia peut donner des signes un peu identiques : leucorrhées purulentes, écoulement chez le partenaire.
Le trichomonas donne des pertes verdâtres spumeuses sentant le plâtre frais. Il s’agit d’un parasite sexuellement transmissible qui donne peu de troubles au partenaire.
Dans tous ces cas, et si on craint une maladie sexuellement transmissible, il faut consulter un médecin car il faut traiter rapidement ces infections de peur qu’elles évoluent et s’étendent à l’utérus, aux trompes (salpingites), au péritoine donnant une péritonite.
Dans tous ces cas, il faut consulter le médecin. Il fera faire des prélèvements au laboratoire pour identifier l’agent en cause (bactéries, champignon, parasite) et adapter le traitement. Il faudra aussi examiner si possible votre (vos) partenaire(s) et le(s) traiter car sinon, à la fin du traitement, les troubles recommenceront.
Il faudra aussi rechercher, par une prise de sang, des infections qui peuvent avoir été transmises en même temps et ne donnent pas de pertes blanches. Il s’agit de la syphilis, des virus du SIDA (HIV), de l’hépatite B, si vous n’avez pas été vaccinée.
Pour éviter toutes ces maladies sexuellement transmissibles, il faut utiliser les préservatifs pour les rapports avec un partenaire inconnu. Si le couple se stabilise et reste fidèle l’un à l’autre, l’usage du préservatif pourra être supprimé après avoir vérifié les sérologies de l’hépatite B (si on n’est pas vacciné) et du SIDA.


Les mycoses


Elles sont très fréquentes car le champignon qui en est la cause (candida albicans) est un hôte habituel du vagin. Il peut proliférer parce que l’acidité du vagin se modifie sous l’influence des hormones. Par exemple, pendant la grossesse, les hormones fabriquées en grande quantité par le placenta favorisent la prolifération du candida.

Est-ce qu’une mycose peut retarder les règles ?
Non, une mycose est due à la prolifération d’un champignon qui se trouve dans le vagin. Cela ne perturbe pas les règles. Il faut voir le médecin pour rechercher la cause de ces perturbations.

Dans les mycoses génitales, la vulve est en général irritée, rouge, démange. Il en est de même pour le vagin. Les pertes sont blanches, abondantes comme du yaourt. Parfois on sent des brûlures pour uriner. Les rapports sont douloureux. Il faut rechercher une autre localisation dans la bouche, sous les seins, les ongles, chez votre compagnon.
S’il n’y a qu’une mycose vaginale, il faudra :


➢ Faire la toilette avec un savon alcalin type savon de Marseille ;
➢ Mettre une crème sur la vulve et le vagin ;
➢ Traiter le partenaire si besoin ;
➢ Mettre des sous-vêtements en coton ;
➢ Attendre que les brûlures et démangeaisons soient passées pour reprendre les rapports.


J’ai des mycoses à répétition, pourquoi ? La répétition des mycoses est fréquente. Il faut regarder si vous n’en avez pas dans la bouche, sous les seins, les ongles ou si vous n’avez pas une maladie comme le diabète. Il faut aussi voir si votre compagnon n’en a pas. Si votre médecin trouve ces localisations ou une maladie qui favorise les recidives, il vous donnera un traitement adapté.

Combien de temps dure une mycose ?
Si elle n’est pas traitée, la mycose peut durer très longtemps ! Avec un traitement approprié, les troubles régressent rapidement et au bout de huit jours vous êtes guérie.

Les vaginoses

Il s’agit aussi de la prolifération d’un microbe qui est normalement dans le vagin : gardnerella vaginalis. Les pertes sont abondantes, fluides, grisâtres, bulleuses et sentent mauvais (malodeur vaginale de poisson). Cela est du à un déséquilibre de la flore normale du vagin.
Il faut un traitement par des ovules de métronidazole. Il n’y a pas de risque pour le partenaire.


Les autres maladies sexuellement transmissibles


L’ herpès génital

Il est dû à un virus (l’herpès virus ou HSV) qui peut donner des lésions (vésicules) sur la lèvre, près de la bouche, mais aussi sur la vulve. La contamination peut être sexuelle mais aussi indirecte par les doigts ayant été en contact avec une autre partie du corps infectée (bouton de fièvre). La personne qui est contagieuse n'a aucun signe lui faisant penser qu'elle a une poussée d'herpès.
C’est une affection très fréquente : 30% des femmes ou des hommes en ont. Lors de la première infection (entre 20 et 30 ans) il apparaît des brûlures, de petites cloques, des plaies douloureuses, avec parfois de la fièvre et des ganglions dans l’aine. C’est une affection bénigne (sauf chez les personnes immunodéprimées). Les lésions vulvaires guérissent spontanément, comme celles de la bouche, en une quinzaine de jours. Le problème principal sont les récidives, qui sont fréquentes (plusieurs fois par an) favorisées par les règles, le stress, une fièvre, les rapports sexuels. Le virus peut ressortir à n'importe quel endroit dans la zone génitale : fesses, vulve, vagin. La durée de l’évolution de ces récurrences est plus courte de 2 à 5 jours. Mais leur répétition entraîne un retentissement sur le psychisme avec un sentiment de honte, de l’anxiété, voire de la dépression. La répétition peut altérer la vie du couple. Si le partenaire n’a jamais eu d’herpès, le risque d’acquisition est de 10 % par an et est réduit par l’utilisation du préservatif et des antiviraux .
Le traitement de la primo infection nécessite la prescription d’un antiviral en comprimés pendant 10 jours. Les pommades appliquées localement sont sans intérêt. Les récidives peuvent aussi être traitées par un antiviral pris en comprimés pendant 5 jours. Malheureusement, ces traitements sont peu efficaces et n’empêchent pas le nombre des récidives et ne diminuent pas les signes cliniques. De nombreux traitements non médicamenteux ont été proposés, à base de plantes, de compléments alimentaires ou d'huiles dites essentielles. Aucun n'a démontré de manière scientifique une quelconque efficacité.
Lors d’éruptions, les rapports protégés, voire une abstinence (si les lésions ne sont pas couvertes par le préservatif) sont conseillés. Dans un couple dont une personne est infectée et l'autre saine il convient d'utiliser un préservatif pour tous les rapports, car il est impossible de prévoir quand la personne infectée est contagieuse. Malgré de nombreuses recherches, il n’y a toujours pas encore de vaccin diponible.

Les condylomes ou crêtes de coq


Les condylomes sont des verrues qui apparaissent sur la vulve ou l’anus et sur la verge chez le garçon. Il s’agit aussi d’une infection virale due au virus Human papilloma virus (HPV) dont il existe 120 sortes ! C’est une infection sexuellement transmissible très fréquente, surtout si on a des rapports sexuels très jeune et de nombreux partenaires. La transmission non sexuelle est possible à partir d’une verrue digitale, des linges communs.
Les lésions sont de petites verrues mesurant de 0,2 à 1 cm. Elles sont indolores. Leur nombre varie de quelques lésions à plusieurs dizaines. Elles peuvent être très volumineuses chez les sujets immunodéprimés. Ces lésions peuvent disparaître spontanément ou persister. Elles sont toujours bénignes. Le seul problème vient du fait que dans la même famille des virus HPV certains sont à l’origine du cancer du col de l’utérus mais aussi de la vulve ou du vagin. Il faut donc, si on a des verrues génitales, bien examiner la vulve, le vagin et le col utérin et faire un frottis de dépistage des lésions précancéreuses du col de l’utérus.
Il faut aussi examiner le partenaire car s’il a lui aussi des verrues génitales il faudra le traiter pour éviter les récidives.
Le traitement peut être fait par application de pommades ou destruction des verrues avec de l’azote liquide, le laser ou le bistouri électrique. Cela se fait bien sûr sous anesthésie en hôpital de jour. Le préservatif protège mal contre les condylomes car la contamination se fait peau à peau.
Un vaccin est actuellement disponible ; il protège contre les verrues génitales (HPV 6 et 11) mais aussi contre le cancer du col de l’utérus dû aux virus HPV 16 et 18. Ce vaccin, qui nécessite 3 piqûres à un mois d’intervalle, doit être fait vers l’âge de 12 ans, avant les premiers rapports sexuels ou jusqu’à 21 ans si la jeune fille n’a pas eu de rapports. Il est sans danger et son efficacité est voisine de 100%. Il protège donc contre les verrues et le cancer du col.
La syphilis
La syphilis est une maladie sexuellement transmissible due au tréponème pâle. Après une période de forte diminution de fréquence due à l’utilisation de la pénicilline, cette maladie est de nouveau en augmentation du fait du non respect des mesures de protection comme le préservatif.
La contamination se fait lors d’un rapport sexuel. Le tréponème entre dans l’organisme et 3 semaines après apparaît un petit bouton rose, indolore, suintant. Cette lésion peut être située sur la vulve et est accompagnée d’un ganglion au pli de l’aine. La lésion peut aussi être située sur l’anus, mais aussi sur la lèvre bucccale, si on a eu des rapports oraux génitaux ou anaux. Si on ne consulte pas le médecin, cette lésion va guérir spontanément mais le microbe continuera à vivre dans l’organisme. Des boutons apparaîtront 45 jours après sur toute la peau du corps (roséole), puis une chute des cheveux. Enfin, si le diagnostic n’a pas été fait, il pourra apparaître des complications nerveuses.
Le diagnostic repose sur la recherche du tréponème sur la lésion suitante du début par une prise de sang.
Le traitement est très efficace. Il utilise la pénicilline.

Le SIDA


Cette affection sexuellement transmissible est due au virus VIH. Le nombre de personnes vivant avec le VIH n’a jamais été aussi important, principalement en raison d’un meilleur accès aux traitements. Fin 2010, on estimait à 34 millions [31,6-35,2 millions] le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde, soit une hausse de 17 % par rapport à 2001. Cela reflète un nombre important et continu de nouvelles infections au VIH et une expansion significative de l’accès au traitement antirétroviral, qui a contribué à réduire les décès liés au SIDA, notamment au cours des dernières années.
Comment se manifeste la maladie ?
Deux à six semaines après le rapport contaminant il apparaît une fièvre, mal à la gorge, des taches rouges sur le visage, le tronc, des douleurs dans les articulations, des ganglions. L’association à l’éruption cutanée, d’érosions muqueuses dans la bouche, mais aussi parfois la vulve ou l’anus, doit faire penser au SIDA et faire pratiquer une prise de sang pour rechercher le virus ou les anticorps.
Le traitement ne permet pas actuellement la guérison. Les médicaments antirétroviraux empêchent simplement le virus de se développer et les complications graves d’apparaître.
Il n’y a pas actuellement de vaccin contre le SIDA. La prévention est d’utiliser les préservatifs masculins ou féminins pour tous les rapports avec pénétration (qu'elle soit vaginale, anale ou bucale), avec une personne dont on ignore la sérologie et bien sûr si elle est positive. Le préservatif masculin est en général déjà lubrifié mais, pour plus de confort, on peut utiliser en complément un gel lubrifiant à base d’eau vendu en pharmacies, grandes surfaces… En cas de pénétration anale, l’application d’un lubrifiant est indispensable afin de diminuer les risques de rupture du préservatif. Par contre il ne faut pas utiliser de lubrifiants gras type vaseline, crème hydratante, etc., car ils altèrent le latex, le rendent poreux et risquent de le rendre inefficace. Il ne faut pas utiliser un préservatif féminin et masculin à la fois car ils risqueraient de ne pas tenir en place et le frottement risquerait de les endommager.

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Fig. : Etat de l’épidémie de SIDA

 

Si on a pris un risque, cela peut mettre jusqu’à 6 semaines pour que la contamination soit détectable dans le sang. Une personne contaminée qui ferait le test trop tôt risquerait d’avoir un résultat négatif (qui signifie qu’on n’a pas retrouvé la présence du VIH) tout en étant porteuse du virus. Dans ce cas, elle ne pourrait pas être soignée et risquerait de contaminer d’autres personnes sans le savoir. Si vous avez pris un risque il y a moins de 48 heures, 24 heures sur 24, les services d’urgences des hôpitaux peuvent vous accueillir pour évaluer ce risque. En journée, certains services spécialisés peuvent également vous prendre en charge. Faites vraiment vite après la prise de risque.
Dans certains cas, un traitement peut vous être proposé pour limiter le risque de contamination par le VIH. Ce traitement, appelé traitement post-exposition permet de diminuer le risque de contamination effective lorsqu’on a été exposé au VIH. Il se compose de plusieurs médicaments actifs contre le VIH et il doit être pris pendant 4 semaines. Pour que son efficacité soit la meilleure possible, il faut le débuter immédiatement et respecter attentivement les prescriptions du médecin.

Si aucun traitement n’est proposé, le médecin vous dira s’il est utile de faire un test, à quel moment, et quelle prévention adopter.

Dans le cas où vous allez aux urgences, n’hésitez pas à prévenir le service des urgences de votre arrivée, en expliquant bien que vous venez parce que vous craignez d’avoir pris un risque de contamination par le virus du SIDA. Vous n’en serez que mieux accueilli. De préférence, faites vous accompagner de votre partenaire pour faciliter l’évaluation du risque pris.

Pour savoir où vous rendre, vous pouvez téléphoner à SIS au 0 800 840 800 pour avoir l’adresse du service compétent le plus près de chez vous.

Que faire en cas de maladie sexuellement transmissible ?

Il faut d’abord consulter rapidement un médecin. Il ne faut pas avoir honte. Tout le monde a des rapports sexuels et les affections sexuellement transmissibles ne sont pas plus “honteuses “ que les autres maladies infectieuses contagieuses.
Le médecin fera faire des prélèvements au laboratoire pour identifier l’agent infectieux en cause (bactéries, virus) et adapter le traitement. Il faudra aussi examiner si possible votre (vos) partenaire(s) et le(s) traiter car sinon, à la fin du traitement, les troubles recommenceront.
Il faudra aussi rechercher par une prise de sang des infections qui peuvent avoir été transmises en même temps et ne donnent pas de pertes. Il s’agit de la syphilis, des virus du SIDA (HIV), de l’hépatite B, si vous n’avez pas été vaccinée.
Pour éviter toutes ces maladies sexuellement transmissibles, il faut utiliser les préservatifs pour les rapports avec un partenaire inconnu. Si le couple se stabilise et reste fidèle l’un à l’autre l’usage du préservatif pourra être supprimé après avoir vérifié les sérologies de l’hépatite B (si on n’est pas vacciné) et du SIDA.
Illustration : affiche ancienne de prévention des IST!!

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Les absences ou irrégularités de règles

Les absences de règles ou aménorrhées sont fréquentes.
Elles peuvent être primaires si la jeune femme n’a jamais eu ses règles, ou secondaires si la jeune femme a eu ses règles et qu’elle ne les a plus.

Cela fait six mois que je n’ai plus mes règles alors que les tests de grossesse sont négatifs. D’où peut venir le problème ? Il y a beaucoup de causes à l’absence de règles. Il faut consulter votre médecin de famille pour commencer à débrouiller le problème.

Devant une absence de règles, il faut penser d’abord à une grossesse qui peut être confirmée par un examen clinique (l’utérus est gros au toucher vaginal) ou par une échographie. Cet examen, souvent fait par le gynéologue, a l’avantage de pouvoir affirmer le diagnostic de grossesse, affirmer que la grossesse est intra-utérine, dater la conception à partir de la mesure de la taille de l’embryon, affirmer l’évolutivité si on voit battre le cœur du fœtus.
En cas de doute sur l’existence de la grossesse, on peut faire un test de grossesse pour doser l’hormone de la grossesse (HCG) dans les urines ou le sang. Le test peut être positif alors que l’on ne voit pas encore l’embryon en échographie. Enfin la grossesse peut être extra-utérine, c’est-à-dire hors de l’utérus, et le plus souvent dans une trompe. Il faudra dans ce cas interrompre la grossesse pour éviter que la trompe n’éclate brusquement. L’interruption de grossesse sera faite avec des médicaments (le méthotrexate) ou une intervention par cœlioscopie (ablation de l’œuf avec conservation de la trompe ou ablation de la trompe).
Si ce n’est pas une grossesse qui explique l’absence de règles :


➢ Un traitement pour une dépression ou un traitement psychiatrique. Les médicaments utilisés peuvent empêcher le bon fonctionnement du cycle. Amenez les boîtes de médicaments que vous prenez chez votre médecin.
➢ Une sécrétion anormale de prolactine : hormone secrétée par l’hypophyse. Un taux trop élevé de cette hormone provoque une aménorrhée avec écoulement de lait par les seins ou galactorrhée. Une IRM du crâne sera nécessaire pour voir s‘il y a ou non une tumeur bénigne de l’ hypophyse et envisager un traitement médical ou chirurgical.
➢ Un ovaire micropolykystique : l’arrêt des règles a été précédé d’un espacement des règles (spanioménorrhée) et s’accompagne d’obésité et d’un excès de pilosité sur la lèvre supérieure, les seins, le ventre (hirsutisme). Il faudra faire un bilan hormonal, rechercher un diabète, une hypercholestérolémie. Le traitement comporte un régime pour obtenir une perte de poids, un blocage des ovaires par une pilule comportant un anti- androgène. En cas de désir de grossesse, il faudra stimuler l’ovulation par du citrate de clomifène ou parfois faire une chirurgie cœlioscopique sur les ovaires pour libérer les ovocytes.
➢ Une anorexie mentale qui entraîne un amaigrissement important et un arrêt des règles.
➢ La pratique trop intensive de sport.
➢ Une maladie grave : tuberculose, SIDA, diabète, cancer.
➢ Une ménopause précoce ou insuffisance ovarienne primitive liée à un épuisement prématuré du stock folliculaire. Les dosage hormonaux montrent une baisse des œstrogènes, de l’inhibine B, une élévation de la FSH. La cause peut être génétique (anomalies des chromosomes), immunologique (développement d’anticorps anti-ovaires), liée à un traitement chirurgical, radiothérapique, chimiothérapique qui ont abîmé les ovaires. On pourra remplacer les hormones absentes par un traitement d’œstrogènes et de progestérone mais l’infertilité restera puisque le stock de follicules est épuisé. En cas de désir de grossesse, on ne pourra que faire appel à un don d’ovocytes à moins que l’on ait pris soin avant un traitement qui risque d’abîmer les ovaires de conserver par congélation des ovocytes ou du tissu ovarien.


Peut-on espérer avoir des enfants lorsqu’on est ménopausée précocement ?
Si la ménopause précoce est bien prouvée, il n’y a plus d’ovules dans les ovaires. On ne peut donc plus avoir d’enfant sauf à recourir à un don d’ovocytes.

21 mois après mon accouchement, j’avais de moins en moins de règles, jusqu’à n’avoir plus rien. Je suis également épuisée et stressée par un nouveau projet, cela peut-il expliquer cette absence de règles ?
Oui le stress peut expliquer l’absence de règles, mais cette absence peut aussi être en rapport avec les conditions de votre accouchement. Il faut voir votre gynécologue.

Les irrégularités menstruelles

Elles sont fréquentes, surtout chez la jeune fille qui a depuis peu ses règles, mais aussi après 40 ans quand la ménopause approche. Ces irrégularités sont liées à une absence d’ovulation et donc de corps jaune. Le traitement consiste à donner un peu de progestérone naturelle du 15e au 25e jour du cycle ou à donner une contraception hormonale si la patiente le souhaite. Dans ce cas, l’ovaire ne fonctionne pas et les saignements sont liés à l’arrêt à la fin de la plaquette de la prise d’hormones contenues dans la pilule.
Les irrégularités peuvent aussi être liées à des problèmes hormonaux liés à :


➢ L’obésité, associée à un diabète de type II. Le retour à un poids normal permettra d’équilibrer le diabète et de régulariser le cycle.
➢ Un ovaire micropolykystique : ici aussi, le retour à un poids normal régularisera le cycle. Si ce n’est pas le cas, et que vous désiriez un enfant, on pourra stimuler l’ovulation par des comprimés de clomifène.
➢ Un problème de la glande thyroïde. Cette glande située devant le cou peut mal fonctionner du fait d’un goître qui entraîne soit une activité trop forte (hyperthroïdie) soit au contraire un activité trop faible (hypothyroïdie). Dans ces cas, l’avis d’un endocrinologue pourra être nécessaire pour équilibrer le fonctionnement de cette glande.
➢ Un mauvais fonctionnement de la glande surrénale qui fabrique trop d’hormones masculines qui font pousser des poils disgracieux sur la lèvre supérieure, entre les seins, sur le ventre entre pubis et ombilic. Il faudra freiner cette sécrétion pour retrouver une pilosité normale et des règles régulières.
➢ Un mauvais fonctionnement de la glande hypophyse qui est à la base du cerveau et dont le fonctionnement commande le cycle. Là encore, un traitement adapté corrigera ce problème.
➢ Enfin le stress au travail, à la maison, les soucis professionnels ou personnels (problèmes avec le conjoint, maladie d’un enfant…) peuvent perturber les règles. Cela est très fréquent, surtout si pour compenser vous fumez du tabac ou du cannabis, buvez du café, prenez des médicaments pour vous calmer ou dormir. Il faudra revoir tout cela avec votre médecin qui pourra vous aider à comprendre vos soucis, à arrêter de fumer, à vous détendre. Là encore, les médecines douces (acupuncture, homéopathie, ostéopathie), le yoga, la relaxation peuvent vous aider à retrouver un bon équilibre et de ce fait des règles régulières.

Les maladies bénignes


Les fibromes

Ce sont des boules de muscle qui se développent sur l’utérus. Elles sont toujours bénignes. On n’en connaît pas bien la cause mais on sait que :


➢ Les fibromes sont plus fréquents chez les personnes noires ;
➢ Les hormones féminines, en particulier les œstrogènes, les font grossir ;
➢ Les fibromes peuvent augmenter de volume pendant la grossesse sous l’effet des hormones sécrétées par le placenta ;
➢ Après la ménopause, les fibromes ne font plus parler d’eux.
➢ Les fibromes peuvent se développer :


o Dans la cavité utérine et donner des hémorragies lors des règles (ménorragies) entraînant parfois une anémie ;
o Hors de la cavité et pouvant alors comprimer la vessie, le rectum, le canal qui conduit l’urine du rein à la vessie ou uretère)
o Ils peuvent sortir de la cavité utérine par le col et s’infecter. (Fig. 26)

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Fig. 26 - Différents types de fibromes


➢ Les fibromes peuvent aussi gêner pour être enceinte ou perturber la grossesse en favorisant une fausse couche, un accouchement prématuré, une insertion anormale du placenta. Du fait de son volume, le fibrome peut gêner l’accouchement car l’enfant ne se présente pas tête la première ; le fibrome empêche l’accouchement par voie naturelle (fibrome praevia fig. 27) rend le travail inefficace, empêche une bonne contraction de l’utérus après la naissance, cause d’hémorragie.

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Fig. 27 - Fibrome praevia gênant l’accouchement

➢ Le traitement du fibrome n’est nécessaire que s’il entraîne des complications (hémorragies, compressions, infection, infertilité…). Si le fibrome est de taille inférieure à 8 ou 10 cm et n’entraîne pas de troubles, vous pouvez le garder. Il ne deviendra pas cancéreux et après la ménopause dimunuera un peu de taille sans disparaître.
➢ Le traitement du fibrome peut être médical ou chirurgical.
Le traitement médical :


o Comme on ne connaît pas la cause du fibrome, il n’y a pas de médicaments pour faire disparaître les fibromes. On ne peut traiter que les symptômes : les hémorragies, les douleurs.
o Le traitement des hémorragies comporte des hormones dérivées de la progestérone (progestatifs) et des médicaments destinés à arrêter les saignements (hémostatiques).
o Le traitement de la douleur repose sur les anti-inflammatoires.


Le traitement chirurgical consiste à enlever le fibrome (myomectomie) ou à enlever l’utérus (hystérectomie) si la femme ne veut plus d’enfants ou s’il n’y a pas d’autre solution.
➢ La myomectomie consiste à enlever le ou les myomes les plus importants en laissant l’utérus. Il restera souvent de petits fibromes gros comme des petits pois. Ces petits fibromes pourront à leur tour grossir, ce qui explique qu’après une myomectomie il soit possible d’avoir une récidive. Le traitement conservant l’utérus est le seul possible chez une femme qui souhaite des enfants. L’ablation du ou des fibromes peut se faire par :


o Voie naturelle si le fibrome apparaît au niveau du col ou est accessible par hystéroscopie dans l’utérus ;
o Voie cœlioscopique s’il n’y qu’un ou deux fibromes trop gros ;
o Voie abdominale (laparotomie) si les fibromes sont très nombreux et très gros.


Est-il possible d’accoucher par voie basse en cas de grossesse après une myomectomie ?
Lors d’une grossesse après une myomectomie, la césarienne n’est pas systématique. Tout dépend de l’endroit où se trouvait le ou les fibromes, de leur taille, du nombre de fibromes enlevés. S’il n’y avait qu’un seul fibrome dans la cavité utérine ou développé à l’extérieur de l’utérus (myome sous séreux), l’accouchement par voie basse sera possible. C’est au gynécologue qui vous a opéré d’en décider.


➢ L’hystérectomie consiste à enlever l’utérus et à conserver les ovaires. Cette intervention met à l’abri des récidives mais ne permet plus d’avoir des enfants. Elle peut se faire par :


o Voie naturelle (hystérectomie vaginale) si le ou les fibromes ne sont pas trop gros. Il n’y aura pas de cicatrices visibles.
o Voie cœlioscopique : il y aura une ou plusieurs petites cicatrices sur le ventre.
o Voie abdominale : il y aura une cicatrice transversale à la limite des poils pubiens, le plus souvent très peu visible.


On doit me retirer l’utérus pour cause de fibromes. On me propose de retirer les ovaires aussi alors qu’ils sont sains. Je serai donc ménopausée plus tôt. Donc que faire ?
On doit vous garder les ovaires s’ils sont sains pour éviter une ménopause anticipée. Les ovaires continueront à fonctionner jusqu’à 50-55 ans.
L’embolisation est une nouvelle technique qui consiste à introduire par une artère de la cuisse un petit instrument qui va injecter des petites billes de polystyrène qui vont boucher les vaisseaux qui nourrissent le fibrome (Fig. 28). De ce fait, il ne grossira plus et diminuera de volume ; il ne saignera plus. Cette technique, pratiquée par les radiologues, permet d’éviter l’opération mais nécessite une hospitalisation de 3 jours, une anesthésie péridurale (car c’est douloureux). Le taux de succès sur les hémorragies est de 70 à 80%. Comme dans la myomectomie, il y a un risque de récidive voisin de 20%).

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Fig. 28 - Embolisation d’un fibrome

L’endométriose


L’endométriose est due à la présence ailleurs que dans l’utérus de la muqueuse qui tapisse normalement la cavité uterine (l’endomètre). On trouve alors de l’endomètre dans les ovaires, sur le péritoine, l’intestin grêle, le vagin, voire la paroi abdominale, les poumons. Cette maladie est bénigne et entraîne des douleurs pelviennes ou des troubles de la fertilité ou les deux. Elle ne devient jamais cancéreuse et guérit toute seule à la ménoapause. Cette maladie est plus fréquente de nos jours que jadis. Elle frappe 10 % des femmes et 20 % des femmes qui consultent pour infertilité ou douleurs lors des règles.

Pourquoi l’endométriose ?

La cause de cette affection est mal connue. Normalement, chez la femme qui a ses règles, il est banal que du sang de règle reflue par les trompes et soit retrouvé dans l’abomen. Dans la grande majorité des cas, cet endomètre disparaît. Chez certaines femmes, il se greffe sur les ovaires, le péritoine et à chaque cycle il va saigner. Ce sang de règle ne pourra pas s’échapper et constituera des kystes remplis du vieux sang de règles. Au fil des ans, ces lésions vont augmenter tous les mois et abîmer les ovaires, les trompes, la vessie, le rectum…

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Fig. 29 - Endométriose de l’ovaire droit

Les signes de l’endométriose

En général, cette affection est découverte car la patiente consulte pour :


➢ Des douleurs pelviennes qui surviennent lors des règles, en particulier à la fin de celles-ci. Ces douleurs augmentent au fil des ans ;
➢ Une infertilité ;
➢ Des signes digestifs ; sang dans les selles à la période des règles, difficultés pour aller à la selle, faux besoins ;
➢ Des signes urinaires, en particulier du sang dans les urines à la période des règles ;
➢ Une consultation de routine ;
➢ Le médecin découvre des lésions dans le cul de sac postérieur du vagin, des kystes ovariens au toucher vaginal ;
➢ L’échographie permet de voir des kystes ovariens remplis de vieux sang ;
➢ La cœlioscopie sera faite pour affirmer le diagnostic et en faire le bilan car les lésions sont souvent plus étendues qu’on ne le pense après l’examen clinique ou l’échographie. Cet examen permettra aussi d’apprécier les chances ou non d’obtenir une grossesse sans le recours à l’assistance médicale à la procréation.


Traitement

Si la femme souffre, le meilleur traitement est de bloquer les règles en lui donnant une pilule contraceptive en continu. La femme enchaîne les plaquettes de pilules sans s’arrêter. Il n’y aura donc pas de règles ni de saignements dans les lésions d’endométrioses qui sont dans le ventre. Les progestatifs (en comprimés ou en piqûre) peuvent aussi être utilisés dans le but de supprimer les règles. Au bout de 6 mois ou un an, on pourra reprendre la pilule de manière classique. Le traitement de blocage de l’ovaire en continu ou discontinu sera éventuellement prolongé jusqu’à la ménopause car à l’arrêt de fonctionnement des règles la maladie guérit.
Si l’endométriose est découverte dans le cadre d’un bilan d’infertilité, tout dépend de l’importance de l’endométriose.
Si l’endométriose est peu importante, les lésions pourront être enlevées par chirurgie cœlioscopique et on pourra conseiller au couple d’avoir des rapports pour avoir rapidement un enfant avant que l’endométriose ne récidive. La grossesse est un bon traitement de l’endométriose car il n’y a pas de règles pendant 9 mois !!
Si l’endométriose est sévère ou le sperme du mari médiocre, le traitement cœliochirurgical sera fait, mais ensuite on bloquera les règles avec l’idée d’avoir recours à une fécondation in vitro. L’expérience montre en effet que si les lésions d’endométriose sont importantes, les chances de grossesses spontanées sont faibles, même si le sperme du mari est bon. Si les lésions d’endométriose sont sévères et le sperme mauvais, on comprend que la grossesse ne surviendra pas et que l’endométriose récidivera, faisant perdre le bénéfice de l’intervention. Les résultats de la fécondation in vitro pour les endométrioses sévères sont bons et voisins de 20 % par cycles de traitement.

Peut-on être enceinte spontanément malgré une endométriose ?
Bien sûr, si les trompes ne sont pas complètement bouchées. L’endométriose rend surtout plus difficile la fécondation, mais si le compagnon est très fécond parce qu’il a un très bon sperme, une fécondation peut survenir. Dans ce cas, la qualité de la semence compense la faible fécondité de la femme.
Les kystes ovariens

Les kystes fonctionnels


Nous l’avons vu, il se développe dans l’ovaire tous les mois un follicule de 20 à 25 mm qui se rompra au 14e jour du cycle pour permettre l’ovulation et la transformation du follicule en corps jaune. Ce phénomène peut être douloureux ou dépasser les tailles habituelles pour atteindre 30 à 50 mm. Le corps jaune peut aussi être volumineux, hémorragique et saigner dans le ventre. Devant ces douleurs, l’échographie mettra souvent en évidence un kyste que l’on appelle “fonctionnel”, c’est-à-dire lié au fonctionnement de l’ovaire. Ces kystes sont fréquents, surtout si on ne prend pas la pilule ou si on prend un traitement pour stimuler l’ovulation. Même s’ils sont douloureux, ces kystes ne doivent pas être opérés. Ils disparaissent spontanément en deux ou trois mois. C’est l’échographie qui montrera leur disparition. Si ces kystes surviennent très fréquemment, on peut proposer à la femme de prendre une pilule afin de bloquer l’ovulation et d’éviter ces ennuis.
Enfin des kystes fonctionnels peuvent se voir pendant la grossesse, voire après l’arrêt des règles à la ménopause. Ils ont des caractéristiques particulières à l’échographie et il faut savoir attendre leur disparition. Ce n’est qu’en cas de persistance que l’on pourra discuter de les enlever par cœlioscopie.

Les kystes organiques
Il s’agit ici d’une pathologie et de kystes qui ne disparaissent pas mais au contraire peuvent grossir, se tordre, se rompre. Leurs caractéritiques échographiques peuvent faire porter le diagnostic de :


➢ Kyste endométriosique s’il contient du vieux sang. Il s’agit d’une endométriose ;
➢ Kystes dermoïdes s’ils contiennent des poils, des dents, du tissu graisseux. Ils se développent à partir des cellules germinales destinées à donner les ovules. Ces kystes se voient chez les jeunes femmes et peuvent être bilatéraux.
➢ Kystes mucineux qui contiennent du mucus, un liquide filant comme du blanc d’œuf ;
➢ Kystes séreux qui contiennent un liquide comme de l’eau.


Ces kystes organiques doivent être opérés soit en urgence s’ils entraînent une torsion de l’ovaire et des douleurs aigües, soit à froid. L’intervention sera faite en général en cœlioscopie. On enlèvera uniquement le kyste en laissant l’ovaire (kystectomie) et ceci d’autant plus que la femme est jeune. Cependant, il faut toujours être prévenu qu’une intervention prévue en cœliochirurgie peut se transformer en chirurgie à ventre ouvert (laparotomie), soit pour des raisons de technique chirurgicale (difficulté de dissection, saignement…) soit parce que le diagnostic qui avait été évoqué lors de la cœlioscopie n’est pas celui que l’on découvre en regardant dans le ventre. Il ne faut jamais oublier que si les radiologues ont fait beaucoup de progrès (échographie, scanner, IRM) permettant de faire le plus souvent le diagnostic exact avant l’intervention, les images ne sont que les images et pas toujours la réalité que l’on découvre dans le ventre. Un kyste apparement bénin peut se révéler malin à l’intervention.

Pathologies bénignes des seins


Les seins sont des glandes destinées à produire le lait nécessaire à l’enfant. Ils contiennent des lobules qui sécrètent le lait et des canaux qui conduiront ce lait au mamelon (Fig. 30). Les seins sont très sensibles aux hormones. Ils se développent à la puberté sous l’influence des œstrogènes. Ils se développeront encore plus au cours de la grossesse, en particulier au 3e trimestre pour préparer la lactation. Après la ménopause, l’ovaire ne fonctionnne plus, il n’y a plus d’œstrogène, la glande mammaire s’atrophie et est remplacée par de la graisse. Le sein est alors plus facile à examiner et à radiographier.

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Fig. 30 - Schéma du sein

Les douleurs

Tous les mois, les seins subissent les variations hormonales du cycle. Ils vont être un peu tendus, lourds à la veille des règles, être plus souples après les règles au début du cycle. Ces variations peuvent s’accentuer et entraîner des douleurs après la quarantaine quand les ovulations et la progestérone se font rares. Un apport de progestérone naturelle du 14e au 25e jour du cycle peut améliorer les choses. On peut la prescrire sous forme de pommade à bien faire pénétrer dans la peau ou de comprimés à prendre par la bouche.

Les fibromes du sein

Les fibromes du sein n’ont rien avoir avec les fibromes de l’utérus. Il s’agit de tuméfactions qui se développent à partir de la glande mammaire (adénofibromes) chez la femme jeune entre 20 et 30 ans. Cette tuméfaction est unique, de 2 à 3 cm de diamètre, bien limitée, indolore roulant sous le doigt. Il n’y pas d’adhérences à la peau, pas de ganglions sous le bras. Cette lésion est bénigne et ne devient pas cancéreuse. Elle se voit à un âge où le cancer est exceptionnel.
Chez cette jeune femme, la mammographie est inutile. Il faut faire une échographie qui permet de voir l’adénofibrome sous forme d’une image ovalaire de grand axe parallèle à la peau, à contours bien nets, comportant parfois des calcifications.
Il n’y a pas de traitement médical. On ne peut qu’enlever l’adénofibrome s’il fait plus de 3 cm ou augmente de volume ou inquiète. Son ablation peut se faire sous anesthésie locale en hospitalisation de journée. L’analyse confirmera la bénignité.
Passée la quarantaine, on peut voir des adénofibromes, mais à cet âge où le cancer commence à devenir féquent, il est recommandé de le biopsier ou de l’enlever.

Les kystes du sein

Ils sont fréquents, surtout dans la période qui précède la ménopause. Ils sont en général plusieurs et dans les deux seins. Ils se développent à l’extrémité distale des canaux galactophores. Ils peuvent être indolores mais sont en fait plus souvent douloureux, formant des placards douloureux en particulier avant les règles. Cette affection, dite maladie fibrokystique des seins ou maladie de Reclus, est fréquente surtout si on fume, boit beaucoup de café, de Coca-Cola.


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Fig. 31 - Kystes des seins

L’échographie permet de bien voir qu’il s’agit de kystes remplis de liquide. On peut les ponctionner en consultation ce qui permet de les vider, de soulager les douleurs et de faire analyser le liquide, ce qui rassure une patiente souvent angoissée.
On ne connaît pas bien le pourquoi de cette affection qui guérira toute seule après la ménopause. On accuse en général un dérèglement hormonal de la préménopause bien que l’on n’en ait aucune preuve. Cette affection n’a pas de lien avec le cancer du sein. Ces kystes ne deviennent pas cancéreux, même si les deux maladies peuvent coexiter.
La prise en charge est avant tout médicale. Il faut :


➢ Rassurer cette femme souvent angoissée.
➢ Conseiller d’arrêter de fumer, de boire trop de café.
➢ Conseiller de faire du sport, de la gymnastique, du yoga pour se “détendre”.
➢ Ponctionner les gros kystes douloureux.
➢ Eviter la chirurgie (sauf doute vis-à-vis d’un cancer) car les kystes réapparaîtront. C’est l’ensemble du sein qui comporte des kystes dont certains sont très petits d’autres plus gros.
➢ L’acupuncture, l’homéopathie peuvent aider.
➢ Les pilules contenant des œstrogènes et des progestatifs ne sont pas contre- indiquées et peuvent même améliorer les choses.
➢ Les microprogestatifs sont par contre contre-indiqués. Le traitement hormonal de la ménopause est possible.

Les cancers gynécologiques

Le cancer du sein

Dans les pays développés, le cancer du sein est de loin le plus fréquent chez la femme. Il provoque tous les ans la mort de plus de 8 millions de femmes. En France, 55 000 femmes sont touchées tous les ans et 11 000 décèdent. Après 35 ans, une femme sur six aura un cancer du sein.
Le cancer du sein a une fréquence qui augmente avec :


➢ L’âge (très rare avant 30 ans, il est fréquent après la ménopause) ;
➢ L’absence d’enfants avant 30 ans ;
➢ L’obésité ;
➢ Une alimentation riche en graisses saturées, en produit laitiers (beurre, fromage), en viandes ;
➢ Une prédisposition familiale : certaines femmes pouvant être porteuses d’une prédispostion familiale (gênes BCRA1 sur le chromosme 17 et BCRA2 sur le chromosome 13 ). C’est heureusement rare (moins de 10% des cancers).

Le risque d’avoir un cancer du sein est plus faible si :


➢ On a eu des enfants jeunes ;
➢ On les a allaités (risque diminué de 5% par période d’un an) ;
➢ On a un régime alimentaire riche en légumes, en graisses insaturées (huile d’olive) et en poissons.


Le rôle de la prise des pilules contraceptives hormonales a été débattu. Il est certain qu’il n’augmente pas fortement le risque ; la question est celle d’une augmentation faible du risque. Les publications les plus récentes ne montrent pas d’augmentation du risque, mais il faut rester vigilant car la composition des pilules change et entre l’âge de la prise (15 – 35 ans) et l’âge du cancer (65 ans) il y a un long délai. Des études sont donc en permanence nécessaires pour surveiller ce problème.
Le traitement hormonal de la ménopause a été incriminé. Il fait passer le rique de 1 (risque de tout le monde) à 1,2 si la femme a pris un traitement hormonal pendant plus de 5 ans. Ce risque augmente avec la durée du traitement. Il revient à la normale après arrêt du traitement. La baisse de la prescription des traitements hormaux après les études américaines de 2002 a fait baisser la fréquence des cancers du sein de 7% dans les pays où ces traitements étaient largement prescrits.
Ces faits soulignent le rôle des hormones dans la genèse des cancers du sein, mais comme on le verra aussi dans leur traitement, car le cancer du sein est un cancer hormono sensible.

Comment se développe le cancer du sein ?

A la différence du cancer du col de l’utérus, la cause du cancer du sein n’est pas connue. La maladie commence par des anomalies cellulaires qui apparaissent dans les canaux du sein (75%) ou dans les lobules qui fabriquent le lait (15%). Tant que la prolifération cellulaire est contenue dans les canaux ou les lobules, on parle de cancer in situ canalaire ou lobulaire. Cela signifie que la maladie reste cantonnée à l’intérieur des canaux et lobules et qu’il n’y a pas de greffes du cancer à distance (métastases). Un traitement local chirurgical et ou radiothérapique sera suffisant.
Dès que les cellules cancéreuses envahissent les tissus voisins et sortent de l’intérieur des canaux ou des lobules, on dit que le cancer est invasif. Cela veut dire que les cellules cancéreuses vont pouvoir se déplacer dans l’organisme et envahir les ganglions du sein situés sous le bras, mais aussi passer dans la circulation sanguine pour éventuellement donner des lesions, à distance du sein, dans les poumons, le foie, les os, le cerveau. Ce sont ces lésions à distance ou métastases qui sont graves et peuvent entraîner le décès. Les cancers se développent à une vitesse variable que l’on étudie par le temps de doublement des cellules cancéreuses, c’est-à-dire le temps qu’il faut pour passer de 2 à 4 cellules cancéreuses puis de 4 à 8, 8 à 16, etc.. Il faut en moyenne 10 ans pour que l’on observe un cancer de 1 cm de diamètre. On voit donc que lorsque l’on trouve un cancer invasif de 1 cm il y a 10 ans que le processus cancéreux a commencé, et que beaucoup de cellules ont pu se déplacer dans l’organisme. Le cancer n’est donc plus uniquement une maladie locale, que l’on pourra traiter uniquement par la chirurgie, mais une maladie générale pour laquelle il faudra ajouter un traitement général (chimio ou hormonothérapie, immunothérapie…) après ablation de la tumeur. Le risque d’avoir des lésions à distance est fonction de la taille tumorale (plus la tumeur est grosse, plus il est grand), de l’agressivité du cancer (il y a des cancers qui poussent plus vite les uns que les autres. Le temps de doublement est plus rapide).
On voit donc que plus on trouve le cancer tôt, plus on aura de chances de le guérir, mais que le processus s’étalant sur plusieurs années, lorsqu’on découvre le cancer, il n’y a pas “d’urgence “ au sens habituel du terme et on a le temps de faire un bilan et de s’organiser pour le traitement.

Le dépistage

Nous venons de le voir, plus le cancer est petit mieux cela est pour le traiter. D’où l’idée de faire un dépistage comme pour d’autres cancers (cancer du col de l’utérus, cancer de l’intestin, de la peau), puisque ce cancer est fréquent et tue beaucoup de femmes. Ce dépistage peut être fait par :


➢ La patiente elle-même, qui examine ses seins une fois par mois après les règles (les seins sont plus souples et plus facile à examiner). Elle recherche une tuméfaction, une déformation du sein, un écoulement en pressant le mamelon, un ganglion sous le bras. Cet auto-examen malheureusement, s’il permet de traiter des lésions plus précocément, n’a pas permis de faire baisser la mortalité.
➢ Un personnel médical (médecin, infirmière, sage-femme). Là encore, cela permet de traiter des lésions plus précocément mais ne permet pas de faire baisser la mortalité.
➢ Une radio du sein ou mammographie (Fig. 31-32) qui permet de dépister une lésion cancéreuse avant qu’elle ne soit palpable, c’est-à-dire plus petite que 1 cm. C’est cette modalité qui a été choisie dans beaucoup de pays d’Europe ou d’Amérique du Nord. Il est proposé après 50 ans et jusqu’à 74 ans de faire tous les deux ans une mammographie de face et de profil de chaque sein chez un radiologue agréé. Cette radio sera relue par un groupe de radiologues pour éviter les erreurs (faux négatifs : la lésion n’a pas été vue par le premier radiologue) faux positif (le premier radiologue pense à tort qu’il y a une anomalie). Si la radio relue est normale on reconvoquera la femme deux ans après.

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➢ Fig. 31 - Réalisation d’une mammographie
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➢ Fig. 32 - Aspect d’un cancer sur une mammographie

➢ Si la radiographie est anormale ou douteuse, il faudra faire des examens complémentaires (échographie, biopsie) pour faire le diagnostic exact. En effet, ce n’est que le prélèvement d’un morceau de tissu suspect qui permet par son analyse de dire s’il y a ou non un cancer. La radio n’est qu’une image et pas la preuve du cancer.
➢ L’objectif de dépistage est de faire baisser la mortalité de 20 à 30%. Cet objectif ne peut être atteint que si le dépistage mammographique est bien organisé (appareils de radio de qualité contrôlés, radiologues formés, double lecture), porte sur plus de 70% de la population et est suivi d’un traitement bien adapté. Il a aussi des inconvénients liés aux faux positifs qui entraînent des biopsies inutiles, faux négatifs permettant l’apparition de cancers entre deux mammographies, sur diagnostic de lésions in situ qui n’auraient jamais évolué.
➢ Les publications les plus récentes font cependant apparaître une baisse de la mortalité liée à l’association du dépistage (qui permet le traitement de plus petites lésions) à une prise en charge optimale.


Comment reconnaître un cancer du sein ?
Le cancer du sein peut se voir à tous les âges de la vie, y compris pendant la grossesse. Il est cependant plus fréquent après la ménopause. Il faut donc voir son médecin si on constate l’apparition de :


➢ Une tuméfaction dure dans le sein, mal limitée, indolore ;
➢ Un pli ou une modification de la peau du sein ;
➢ Un écoulement par le mamelon surtout s’il est sanglant ;
➢ Une modification du mamelon qui rentre ou présente un eczéma ;
➢ Un ganglion sous le bras ;


Le médecin vous examinera et vous prescrira, s’il le juge nécessaire, une radiographie et/ou une échographie des seins. En fonction du résultat de ces examens, on verra s’il faut ou non faire une biopsie. Celle-ci pourra être faite par le radiologue ou le chirurgien.
L’annonce du diagnostic sera faite dans le cadre d’une consultation médicale prolongée pour que vous puissiez poser toutes les questions qui vous préoccupent. Une infirmière pourra compléter vos informations. Un soutien psychologique avec une psychologue spécialisée vous sera proposé.

Le traitement

Le traitment du cancer du sein sera proposé par un groupe de médecins spécialisés (un chirurgien, une radiothérapeute, un oncologue médical, un pathologiste qui aura analysé la tumeur). Au cours de cette réunion de concertation pluridisciplinaire, votre dossier sera étudié et un plan de traitement sera proposé. Vous pourrez discuter avec le médecin référent (en général le chirurgien) des différentes possibilités de traitements.
Le traitement des cancers du sein débutants (ce qui est le cas le plus fréquent aujourd’hui) comporte :

Une opération pour enlever :


➢ La tumeur en s’assurant que le chirurgien est bien passé au large et que les berges du fragment sont saines, c’est-à-dire sans cancer ;
➢ Les ganglions du sein. Pour les petites tumeurs de moins de 15 mm, on enlève en général simplement le premier ganglion dit “ganglion sentinelle”. Si celui-ci est négatif, on ne prélève pas d’autres ganglions pour éviter les gros bras. Si le ganglion sentinelle est positif, il faut enlever les autre ganglions ;
➢ Le sein et les ganglions si la tumeur est étendue (>3 cm) ou s’il y a plusieurs endroits du sein malade.


Une radiothérapie, c’est-à-dire une irradiation du sein :


➢ Celle-ci est obligatoire si on a gardé le sein et enlevé uniquement la tumeur. Elle diminue le taux de récidives dans le sein traité ;
➢ Elle est discutée si on a enlevé le sein ;
➢ Ce traitement nécessite de se rendre au centre de radiothérapie tous les jours pendant six semaines pour des scéances d’irradiations de quelques minutes. Ce traitement n’entraîne comme effets secondaires que des rougeurs sur le sein (comme des coups de soleil) et un peu de fatigue. Il ne fait pas tomber les cheveux.


Une chimiothérapie, traitement qui consiste à injecter par voie veineuse des médicaments qui détruisent les cellules cancéreuses. Ces médicaments font baisser aussi la production des cellules du sang (globules rouges, blancs, plaquettes, qui doivent être surveillés). Il font tomber les cheveux. Il faut se rendre à l’hôpital souvent deux fois par mois pour la perfusion, qui dure une ou deux heures, et cela pendant six mois. Les médicaments utilisés sont adaptés en fonction de la nature de la tumeur et de votre état de santé.

L’hormonothérapie

Il s’agit de donner par la bouche des médicaments anti-œstrogènes puisque nous avons vu que les œstrogènes jouent un rôle dans le développement des cancers du sein. Il s’agit de prendre un comprimé par jour pendant 3 à 5 ans pour les personnes dont la tumeur comporte des récepteurs hormonaux observés lors de l’analyse de celle-ci. S’il n’y a pas de récepteurs hormonaux, ce traitement est inutile. Ce traitement est très bien supporté. Il ne fait pas tomber les cheveux. Il peut donner des bouffées de chaleur comme à la ménopause ou des douleurs dans les articulations. Il peut aussi favoriser les phlébites chez les gens âgés.
Le plan de traitement
Après l’intervention et l’analyse de la tumeur, (type de tumeur, recherche des récepteurs hormonaux, des gènes) et analyse des ganglions, les médecins de l’équipe qui vous prend en charge vont vous classer comme :


➢ A faible risque de récidive car la tumeur paraît peu agressive, comporte des récepteurs hormonaux, une bonne analyse génétique. Dans ce cas, il faudra, après la chirurgie, faire l’irradiation du sein et prendre des hormones pendant 5 ans ;
➢ A risque de récidive car la tumeur paraît agressive, ne comporte pas de récepteurs hormonaux, n’a pas une bonne analyse génétique. Dans ce cas, après la chirurgie, il faudra faire une chimiothérapie pendant six mois puis la radiothérapie sur le sein ;
➢ Dans les cas intermédiaires, la chimiothérapie sera discutée en fonction des différents paramètres (âge, type de tumeurs, récepteurs, génétique) nombre de ganglions. Un logiciel peut aider à évaluer les avantages attendus de ces traitements.


Cas particuliers

Si le cancer apparaît chez une femme jeune de moins de 50 ans, la chimiothérapie est en général proposée.
Dans les cancers in situ, le traitement chirurgical seul ou associé à la radiothérapie peut être suffisant si la chirurgie a pu enlever toute la lésion. Si la lésion est étendue il pourra être nécessaire de faire l’ablation du sein (mastectomie), qui peut être associée à une reconstruction faite lors de la même intervention ou secondairement.
Si la tumeur lors de sa découverte est volumineuse (> 3 cm), il est en général proposé de commencer par la chimothérapie. Si celle-ci fait diminuer notablement la tumeur et qu’elle fait moins de 3 cm, on pourra proposer un traitement conservant le sein ; sinon il faudra faire une mastectomie. Dans ce cas, la reconstruction ne pourra être proposée qu’ un an ou deux après la fin du traitement.
Le cancer du sein peut apparaître au cours d’une grossesse. Si la grossesse est à son premier trimestre lors du diagnostic du cancer, il sera proposé d’interrompre la grossesse pour faire le traitement. Si vous êtes au deuxième ou troisième trimestre, le traitement chirugical pourra être fait mais on attendra la viabilité de l’enfant pour le faire naître et faire la chimiothérapie ou la radiothérapie. Dans certains cas où l’enfant serait très prématuré, on pourra commencer une chimiothérapie adaptée pendant la grossesse.

La surveillance après traitement

La surveillance se fera avec les différents médecins de l’équipe, votre médecin traitant, votre gynécologue. Vous verrez l’un d’eux tous les trois mois pendant 3 ans puis ensuite l’un d’eux tous les ans. Une radiographie annuelle des seins est suffisante si vous ne vous plaignez de rien. Sinon, des examens complémentaires peuvent être prescrits, en fonction des signes cliniques que vous présentez.
Pour la contraception, le stérilet au cuivre est la meilleure solution.
Si vous êtes jeune et désirez un enfant, il faudra en parler avec vos médecins. Il faut attendre en général deux ou trois ans après la fin du traitement. Il est bien démontré que la survenue d’une grossesse ne modifie pas le pronostic du cancer. Si la grossesse est une surprise après la fin du traitement, il n’y a pas de raisons médicales de l’interrompre.

Cancer du col de l’utérus

Le cancer du col de l’utérus est du à un virus : Human Papilloma Virus (HPV). Ces virus sont très nombreux (200 types) ; certains donnent des lésions bénignes comme les verrues (digitales ou génitales), ce sont les virus de types 6 ou 11. D’autres peuvent induire des cancers du col mais aussi du vagin, de la vulve, du canal anal, de l’oropharynx. Pour le cancer du col de l’utérus, ce sont les HPV types 16-18, 31, 33, 45… qui sont en cause.
Toutes les personnes qui ont des rapports sexuels ont été infectées par ces virus dès le début de la vie sexuelle. Dans la majorité des cas, la personne s’immunise et le virus disparaît. Seules 10% des femmes vont conserver des virus cancérigènes (HPV oncogènes 16 et 18) dans le vagin. Ce sont elles qui sont à risque de cancer du col. Mais ce cancer n’apparaîtra que vers 40 ou 45 ans.
En effet, le virus va pénétrer dans la muqueuse du col à la jonction de la muqueuse commune au vagin et à la muqueuse qui sécrète la glaire cervicale (muqueuse glandulaire). Il va modifier l’une de ces deux muqueuses qui présentera des cellules pathologiques. Ces états qui sont précancéreux peuvent guérir tout seul ou au contraire évoluer vers le cancer, qui est d’abord in situ, s’il ne franchit pas les limites de la muqueuse, puis invasif lorsqu’il franchit la muqueuse pour envahir le muscle utérin puis les ganglions de l’utérus. Cette évolution vers le cancer invasif est accélérée par le tabac (la nicotine s’élimine par la glaire cervicale) et la baisse des défenses immunitaires comme dans le SIDA.
Il se passe 20 à 25 ans entre le début des lésions et le cancer visible à l’œil nu. On a donc tout le temps, si on examine régulièrement ces femmes, de dépister les anomalies des cellules et traiter les lésions précancéreuses du col.
Le cancer du col est en voie de disparition dans les pays riches où on le dépiste depuis plus de 50 ans et où on a maintenant un vaccin. En France, on n’en observe que 3 500 nouveaux cas par an, ce qui est peu par rapport au 55 000 cancers du sein. Il est très fréquent dans les pays pauvres : 500 000 cas par an entraînant 250 000 morts.

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Fig. 33 - Pénétration du virus HPV oncogène dans la muqueuse du col utérin et modification de la muqueuse

Prévention

Il existe actuellement un vaccin contre le cancer du col qu’il est recommandé de faire dès l’âge de 12 ans, avant les rapports sexuels, jusqu’à 21 ans, ou encore la première année des rapports sexuels (Haut conseil de la vaccination et le CNGOF). Il s’agit de trois injections à faire en moins d’un an. Le prix est de 325 € remboursés par la Sécurité sociale. Dans certains départments, la Ligue contre le Cancer prend en charge le reste pour les personnes qui n’ont pas de mutuelle.
Il existe deux types de vaccin :


➢ L’un qui protège contre les virus 6 et 11 et 16 et 18 et protège donc contre les cancers induits par les virus 16 et 18 mais aussi contre les verrues dues aux virus 6-11. (Gardasil)
➢ L’autre qui ne protège que contre les cancers dus aux virus 16-18 (Cervarix). Ces vaccins, qui n’ont qu’un recul d’une dizaine d’années, ont montré une très bonne efficacité voisine de 100% pour les états précancéreux, les cancers in situ qui précèdent les cancers invasifs. On a donc de bonnes raisons de penser qu’ils permettront d’éviter les ¾ des cancers du col. En effet, il existe d’autres virus cancérigènes que le 16 et le 18 et, pour cette raison, il faut continuer le dépistage par frottis mais sous d’autres modalités. Les taux d’anticorps étant encore très élevés, on ne sait pas s’il faudra ou non faire des rappels. Les effets secondaires connus sont très minimes et limités à un malaise lors de la piqûre ou à un peu de fièvre après.

Le frottis cervical est l’autre méthode de prévention. Elle consiste à mettre un spéculum et à faire, avec une spatule en bois ou une petite brosse, un prélèvement de cellules du col.

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Fig. 33 - Réalisation d’un frottis du col utérin

Ce prélèvement doit être fait en dehors des règles, à distance des rapports sexuels (48 h), en l’absence d’infection ou de traitement local par des ovules.
Il est ensuite envoyé au laboratoire qui enverra à votre médecin le résultat 15 jours après.
Ce résultat doit comporter une appréciation sur :


➢ La qualité du prélèvement : bon ou mauvais et dans ce cas à refaire ;
➢ La normalité ou non des cellules uniquement si le prélèvement est bien fait ;
➢ Parfois, il peut répondre que le prélèvement est douteux car il n’est pas franchement normal ni franchement pathologique.


A qui faire les frottis : à toutes les femmes qui ont des rapports sexuels et un utérus. Il faut le différer en cas d’infection ou de règles.
Il est recommandé de commencer le frottis à 25 ans, et en cas de résultat normal de recommencer l’année suivante, puis tous les 3 ans jusqu’à 65 ans.
En cas de résultat anormal, il faudra voir un gynécologue qui regardera le col avec une loupe binoculaire (un colposcope) pour localiser les anomalies du col et diriger une biopsie. C’est elle seule qui permettra de faire un diagnostic précis entre un état précancéreux et un vrai cancer invasif. On le voit ici aussi, le frottis de dépistage anormal n’est pas le diagnostic. Le frottis n’est qu’un test simple qui permet de repérer parmi des femmes en bonne santé celles qui ont peut-être une lésion pré cancéreuse du col qui ne se voit pas à l’œil nu.

Les signes cliniques

Si le cancer n’a pas été dépisté parce que la femme n’a pas été vue pour le dépistage par un médecin ou une sage-femme, le cancer peut être découvert devant les signes suivants :


➢ Des saignements minimes apparaissant entre les règles, soit spontanément, soit après des rapports sexuels ;
➢ Des écoulements aqueux plus ou moins striés de sang ;
➢ Des douleurs.
Il faut consulter un médecin qui mettra un spéculum et découvrira le cancer sur lequel il fera une biopsie.
Le diagnostic fait, un bilan avec une IRM est nécessaire pour apprécier le volume du col, l’envahissement éventuel des organes voisins (vessie, rectum) et une atteinte des ganglions de l’utérus.


Le traitement

Il sera, comme toujours en cancérologie, proposé par un groupe de médecins specialisés (un chirurgien gynécologue, un radiothérapeute, un chimiothérapeute, un pathologiste qui aura analysé la tumeur) lors d’une consultation pluridisciplinaire pendant laquelle votre cas aura été discuté.
Votre gynécologue vous présentera les différentes propositions thérapeutiques en fonction de la gravité mais aussi de votre âge et de votre désir d’enfant.
Les lésions précancéreuses de bas grade peuvent être simplement surveillées car elles régressent souvent seules en 6 mois ou un an. Il faudra revoir le gynécologue dans six mois et à 1 an. En cas de persistance, on pourra discuter de l’ablation de la lésion ou de sa destruction au laser.
Les lésions précancéreuses de haut grade doivent être traitées car elles évoluent plus souvent vers le cancer. On peut proposer, selon l’étendue de la lésion, une destruction au laser, si on voit bien l’ensemble de la lésion ou une conisation si la lésion remonte dans le col. Il s’agit alors d’une petite intervention en hospitalisation de jour sous anesthésie loco-régionale qui enlève un petit cône de col. (Fig. 34)
Il faudra vérifier par l’analyse du cône que toute la lésion a été enlevée.
Cette intervention simple permet de conserver l’utérus, les règles, les possibilités de grossesse. Un frottis annuel sera nécessaire pour vérifier l’absence de récidives.

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Fig. 34 - Conisation du col utérin

Si le cancer est invasif, plusieurs solutions sont possibles en fonction du stade de la maladie.
Quatre traitements sont utilisés :


➢ La chirurgie qui consiste à enlever l’utérus, le haut du vagin et les ganglions. Cette intervention peut se faire à ventre ouvert ou par cœlioscopie.
➢ La curiethérapie qui consiste à détruire la tumeur en mettant au contact dans le vagin des produits radioactifs (le caesium) ; une hospitalisation de quelques jours est nécessaire dans un service de radiothérapie.
➢ La radiothérapie externe qui complète la destruction de la tumeur en irradiant aussi les ganglions de l’utérus s’ils ont été atteints.
➢ La chimiothérapie : elle est utilisée en association avec la radiothérapie pour traiter les lésions volumineuses (>4 cm) qui ne peuvent être traitées par chirurgie et ou curiethérapie.


On m’a découvert une lésion précancéreuse du col utérin et j’ai démarré une grossesse avant le traitement. Faut-il interrompre la grossesse à laquelle je tiens beaucoup car elle a mis du temps à arriver ?
Non, il ne faut pas interrompre cette grossesse ; on peut attendre l’accouchement en surveillant le col à chaque trimestre et revoir le traitement après l’accouchement. Il n’y a pas lieu non plus de faire une césarienne.

Cancer du col utérin et grossesse

Si un cancer invasif est découvert au cours de la grossesse, il pourra être proposé d’interrompre la grossesse si la découverte est faite en début de grossesse, sinon on peut attendre que l’enfant soit viable (après 34 semaines) pour faire une césarienne et traiter le cancer.
Chez la femme jeune qui n’a pas eu encore d’enfant et qui a un cancer du col invasif de petite taille, on peut aussi proposer une ablation du col conservant l’utérus (trachéloraphie). Cette intervention permet de mener à bien une grossesse à condition de faire un cerclage pour fermer le col et d’arrêter précocément le travail, car le risque d’accouchement prématuré est grand.

Surveillance après le traitement

Il est recommandé de voir son gynécologue tous les ans pour un examen clinique et un frottis.
La vie normale doit reprendre y compris les rapports sexuels. Si ceux ci sont difficiles, on pourra vous prescrire un traitement hormonal et ou un lubrifiant à appliquer pour améliorer la sécheresse vaginale.

Le cancer du corps de l’utérus

Le cancer du corps de l’utérus n’a rien avoir avec le cancer du col. C’est un cancer de la muqueuse qui tapisse la cavité utérine. Il n’est pas du à un virus mais à un dérèglement hormonal. La prise de la pilule pendant plusieurs années en diminue la fréquence par deux. C’est un cancer qui se voit surtout après la ménopause.

Le cancer des ovaires

Le cancer des ovaires est un cancer rare (4000 cas par an), qui est souvent grave car vu à un stade avancé. En effet, les ovaires sont dans le ventre et peu accessibles. Il n’y a pas de dépistage possible même par échographie. La prise de la pilule pendant plusieurs années en diminue la fréquence par deux. Il touche en général la femme âgée après la ménopause. Mais il peut toucher les femmes jeunes, obligeant à enlever un ou deux ovaires ce qui peut compromettre les espoirs de grossesse.
Dans ce cas, il peut être proposé de conserver par congélation du tissu ovarien ou des ovocytes avant l’intervention.

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