Les interventions en gynécologie
P. Descamps

EXPLORATION DU COL UTÉRIN :


La colposcopie est un examen qui consiste à regarder (« scopie ») à travers le conduit vaginal («vagin = colpos »),

ce qui permet une analyse approfondie du col de l’utérus. Grâce à des colorants et une observation soigneuse, à l’aide d’un appareil grossissant appelé colposcope (loupe binoculaire), les lésions précancéreuses pourront être mises en évidence, orientant avec précision les prélèvements biopsiques.


INDICATIONS :


Dans la majorité des cas, un examen colposcopique est demandé en raison d’un frottis anormal. Le frottis est un voyant rouge sur le tableau de bord ; la colposcopie permet, à l’aide des biopsies, de faire le diagnostic. Exceptionnellement, on réalise cet examen pour suivre les résultats d’un traitement ou en raison d’une infection. En aucun cas, la colposcopie ne remplace le frottis pour le dépistage du cancer du col utérin. Elle localise simplement la lésion, permettant la biopsie qui, elle, apportera le diagnostic.


PRINCIPE :


L’épithélium, c'est-à-dire les couches cellulaires de surface qui recouvrent le col de l’utérus, peut se transformer suite à l’action des virus HPV, et devenir précancéreux. C’est à ce stade qu’il faut porter le diagnostic (ces anomalies étant suspectées grâce au frottis) car un traitement simple pourra les éradiquer sans risque de diffusion.

Néanmoins, les états précancéreux ne se voient pas à l’œil nu, c'est-à-dire au simple examen du col, car l’épithélium, même pathologique, est translucide, laissant voir le chorion rose sous-jacent. Il faut donc des artifices, c’est-à-dire des colorants ou « réactifs » pour opacifier les zones pathologiques, ce qui permet de les repérer et les identifier.


MÉTHODOLOGIE :


2 réactifs sont utilisés pour « révéler » les zones pathologiques :
     - L’acide acétique : vinaigre très dilué, il ne provoque aucune brûlure. Il a pour effet de coaguler les protéines, donc d’induire un blanchiment des tissus lorsque la charge protéique est élevée. Les zones précancéreuses très riches en cellules, donc en protéines, vont devenir blanches (on dit qu’elles sont acidophiles – Fig. 1).
     - Le lugol est une préparation iodée (il faut que le médecin soit informé en cas d’allergie à l’iode). Ce produit colore en marron foncé (on dit « brun acajou ») les muqueuses normales ; il ne colore pas les zones pathologiques – Fig. 2.
Au total, une zone précancéreuse est « acidophile » car elle blanchit à l’acide acétique et « iodo-négative » car non colorée par le lugol.
Il s'agit d'un examen totalement indolore.

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Figure 1 : zone de forte acidophilie 

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Figure 2 : exactement la même zone iode négatif


TECHNIQUE :


     L’examen est réalisé après mise en place d’un spéculum, comme pour tout examen gynécologique, puis le médecin regarde à l’aide du colposcope (Fig. ci-dessous) qui est un microscope comportant plusieurs niveaux de grossissement.
En badigeonnant le col avec les 2 réactifs cités ci-dessus, il repère les zones anormales. Une fois bien identifiées et bien délimitées, ces zones seront prélevées par micro-biopsies. En général, 2 à 4 biopsies sont réalisées ; elles sont le plus souvent indolores.
     L’examinateur fera un schéma détaillé rapportant ses constatations afin de pouvoir suivre l’évolution si des contrôles ultérieurs sont nécessaires. Ce schéma est conservé dans le dossier médical.
     Des équipements colposcopiques modernes permettent de gérer de façon numérique les données de l’examen. Le schéma manuel peut avantageusement être remplacé par des prises photographiques gérées par des logiciels ; ceux-ci sont destinés à stocker les images du col lors d’une consultation colposcopique, avec tous les renseignements utiles concernant la patiente (résultats du frottis, antécédents de pathologie du col, typage HPV, etc.) et permet la comparaison évolutive lors des examens successifs. Un tel équipement permet un suivi plus rigoureux et plus performant du col de chaque patiente.

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Le colposcope en place sur table gynéco


EXPLICATIONS PRÉALABLES :


Afin que les patientes chez qui un examen colposcopique est indiqué soient correctement informées, la Société française de colposcopie et pathologie cervico-vaginale (SFCPCV) et le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) ont édité une « fiche d’information » remise avant chaque colposcopie :
     Les deux sociétés ont un site internet accessible par le grand public.



     L’examen gynécologique et/ou vos frottis ont suggéré la présence d’anomalie du col utérin qui nécessite un examen complémentaire appelé colposcopie.

     Ces anomalies ne sont pas nécessairement graves. Elles correspondent le plus souvent à des dysplasies ou lésions intra-épithéliales, lésions bénignes qui peuvent disparaître spontanément, persister ou s’aggraver. Dans ce dernier cas, elles pourraient aboutir à un cancer du col, si elles ne sont pas traitées.

     Les dysplasies ne donnent aucun symptôme, ne se voient pas à l’œil nu et ne peuvent être visibles qu’en observant le col de l’utérus avec un appareil grossissant et à l’aide de colorants : c’est la colposcopie.

     La colposcopie est un examen indolore qui se déroule comme un examen gynécologique habituel, la durée de l’examen étant seulement un peu plus longue.
     La colposcopie permet de repérer les lésions et de faire, si nécessaire, une ou des biopsies, prélèvement d’un petit fragment de tissu qui sera analysé par le laboratoire. Ces prélèvements sont quasi indolores, mais peuvent entraîner un léger saignement.

     Les résultats de la colposcopie sont immédiats. Toutefois, si une biopsie a été réalisée, la conclusion définitive et la décision de traitement n’interviendront qu’après le résultat du laboratoire. C’est pour cela que si une biopsie a été réalisée, vous devez contacter le médecin qui l’a effectuée ou celui qui l’a prescrite afin de connaître les résultats définitifs.

     N’oubliez pas que si le traitement d’une lésion devait intervenir, une fois celui-ci réalisé, une surveillance régulière doit être effectuée selon un rythme et une durée qui vous seront précisés par le médecin.


 

CONDITIONS DE RÉALISATION ET PERFORMANCE DE LA COLPOSCOPIE :


     L’examen colposcopique peut être fait à tout moment du cycle, mais impérativement en dehors de tout saignement (donc en dehors des règles).
     Un état infectieux devra être traité préalablement, car l’infection peut créer de fausses images pathologiques.
     Une colposcopie est dite « satisfaisante » lorsque la totalité de l’épithélium de la partie externe du col (exocol) a pu être observée (épithélium dit malpighien au niveau duquel naissent la plupart des cancers du col). La ligne séparant cet épithélium et l’épithélium interne dit glandulaire, s’appelle la « zone de jonction ». La colposcopie n’est donc complète que si cette ligne est suivie dans sa totalité, garantissant une analyse complète de l’épithélium malpighien. (Voir chapitre cancer du col).
     Plus l’âge des patientes avance, plus cette jonction remonte à l’intérieur du col, et l’examen colposcopique risque de devenir « non satisfaisant ». Cette situation se rencontre dans 13 % des cas avant 40 ans, mais dans 71 % après 50 ans. Chez la femme ménopausée, il sera souvent nécessaire de prescrire un court traitement hormonal qui va aider à ouvrir le col et à mieux observer cette zone de jonction.
     Les performances de la colposcopie sont donc moins bonnes au fur et à mesure que l’âge avance. Toutefois, l’expérience du colposcopiste compte beaucoup, et plus un gynécologue pratique la colposcopie, plus ses performances pour trouver les zones pathologiques révélées par les divers colorants s’améliorent.


LES DIFFÉRENTS ASPECTS COLPOSCOPIQUES :


     1 – Le col normal est parfois complexe à analyser car son aspect se modifie beaucoup selon les épisodes de la vie génitale, en particulier après une grossesse (Fig. 3). Il comporte des aspects non pathologiques que le colposcopiste doit savoir reconnaître pour ne pas biopsier à tort.
     2 – Des perturbations mineures peuvent induire des modifications de coloration sans être graves (infections virales non sévères par exemple). On les appelle Transformations Atypiques de Grade 1, car elles ne contiennent pas de signes inquiétants et il ne sera pas pratiqué de biopsie (Fig. 4).
     3 – Le col peut présenter des signes de gravité, zones très blanches à l’acide acétique, dites Transformation Atypiques de Grade 2. C’est à ce niveau que se développent les états précancéreux, et il faut absolument biopsier (Fig. 5).

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Figure 3 : col après accouchement

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Figure 4 : perturbations grade 1

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Figure 5 : perturbations grade 2


LA BIOPSIE :


     C’est le moment essentiel de la colposcopie, puisque la biopsie va permettre de prélever un fragment de la muqueuse du col de l’utérus. Celui-ci sera envoyé au laboratoire d’anatomo-pathologie. C’est cet examen seul qui fera le diagnostic exact de la pathologie évoquée par le frottis.


     Les biopsies sur un col utérin doivent toujours être faites sous vision colposcopique. Par contre, l’examen colposcopique ne s’accompagne pas toujours d’une biopsie, par exemple pour les frottis anormaux correspondant à des anomalies de bas grade chez une femme jeune.


     C’est le moment de l’examen colposcopique que redoutent les patientes avant la consultation car on les a souvent inquiétées. Elles ont en général intégré que cette biopsie est douloureuse et qu’elle sert à rechercher un cancer. Ces craintes sont totalement injustifiées car la biopsie est indolore et sa réalisation n’est nullement synonyme de cancer.


     La colposcopie permet de choisir la localisation la plus propice pour la biopsie, puis de faire le ou les prélèvements biopsiques à l’aide d’une petite pince très bien aiguisée sur la partie du col la plus anormale. La cicatrisation est obtenue en moins de 5 jours.


     Ce geste rapide et précis ne sera pas douloureux car la prise est très superficielle. Le résultat de l’analyse de la biopsie ne parviendra à la patiente qu’au bout de 3 à 10 jours selon le laboratoire sollicité et confirmera le plus souvent l’impression colposcopique visuelle de l’examinateur.


C’est le résultat histologique de la biopsie et lui seul qui dicte la conduite à tenir selon la gravité des lésions.


CONCLUSION :


     La colposcopie est l’examen incontournable pour explorer le col de l’utérus lorsque les frottis sont anormaux. Elle permet de repérer de façon précise les zones anormales, de juger de leur sévérité, de faire une cartographie pour les localiser et enfin les biopsier pour obtenir un diagnostic de certitude.


Elle ne doit pas inquiéter les patientes car sa réalisation n’est pas douloureuse.


L’HYSTÉROSCOPIE


L’hystéroscopie diagnostique est une procédure permettant de visualiser l’intérieur de la cavité utérine avec une caméra introduite à travers le col utérin à l’aide d’une petite canule.
Il est également possible de traiter certaines pathologies développées au sein de la cavité utérine, on parle alors d’hystéroscopie opératoire.
Cette intervention est indiquée dans les cas suivants :
     • Pathologies de la cavité utérine suspectées à l’échographie : polypes, fibromes, muqueuse épaissie après la ménopause, cancer de l’endomètre, synéchies (adhérences), cloisons utérines.
     • Anomalies du cycle menstruel : ménorragies (règles trop abondantes) ou métrorragies (saignements en dehors des règles).
     • Saignements après la ménopause (symptôme qui doit toujours amener à consulter).
     • Infertilité.
     • Fausses couches à répétition.
     • Contraception définitive par obturation des trompes.
     • Ablation d’un stérilet dont les fils sont ascensionnés et ne pouvant donc pas être retiré par un simple examen au spéculum.


     - L’hystéroscopie diagnostique dure quelques minutes et n’est pas douloureuse, les instruments étant de très petite taille (3 à 5 mm).
     En cas d’infertilité, cet examen permettra de s’assurer de la vacuité de la cavité utérine et de la bonne perméabilité des orifices tubaires (ostiums) qui s’abouchent dans la cavité utérine.
     La contraception définitive par la pose de petits ressorts dans les trompes est réalisée la plupart du temps sans anesthésie et ne nécessite que quelques heures d’hospitalisation.
     Du fait du gonflement de la cavité par du liquide, des contractions utérines minimes peuvent être perçues par la patiente mais elles cesseront très rapidement à la fin de la procédure. C’est un examen simple qui peut être réalisé en consultation ou au bloc opératoire. Une anesthésie peut éventuellement être réalisée ; dans ce cas, une hospitalisation ambulatoire (une journée) sera proposée. Un arrêt de travail n’est pas nécessaire.
     - L’hystéroscopie opératoire est une intervention chirurgicale réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale (rachi-anesthésie). On utilise un hystéroscope de plus gros calibre (8 à 10 mm) dans lequel peuvent être introduits des instruments chirurgicaux. Il est donc nécessaire d’effectuer une dilatation du col de l’utérus à l’aide de bougies avant d’introduire l’hystéroscope. Un traitement par comprimés de prostaglandines placés en intra vaginal peut également être proposé la veille ou le jour de l’examen pour favoriser l’ouverture du col.
     La cavité utérine est gonflée à l’aide d’un liquide spécial. L’intervention est ensuite réalisée à l’aide de différents instruments : pinces, ciseaux, résecteurs électriques ou anses. Il est donc possible d’effectuer des résections de fibromes ou de polypes, des sections de cloisons utérines et de synéchies, des endométrectomies (ablation de la muqueuse interne de l’utérus) ou une destruction de l’endomètre par un ballonnet.
     On peut ainsi traiter des fibromes intra-cavitaires (sous-muqueux) qui bombent plus ou moins dans la cavité utérine. Selon leur taille et leur nombre, ils seront retirés après avoir été fragmentés en petits copeaux. Ces fibromes peuvent être responsables de saignements parfois très importants, de fausses couches ou de problèmes d’infertilité.
Les polypes (excroissances de muqueuse) peuvent causer des saignements anormaux et eux aussi être source d’infertilité ou fausses couches ; ils peuvent être également retirés lors d’une hystéroscopie opératoire.
L’exploration des saignements après la ménopause peut mettre en évidence soit une atrophie (amincissement) de l’endomètre, soit une hypertrophie de l’endomètre (épaississement trop important). Ces derniers peuvent correspondre à une lésion bénigne mais aussi à un cancer de l’utérus ou un état précancéreux. Un prélèvement sera donc systématiquement réalisé pour analyse histologique.
     Les synéchies et les malformations utérines peuvent être source d’infertilité ou de fausses couches. Pourront être traitées par hystéroscopie opératoire les synéchies et certaines malformations (cloison utérine, fond utérin arqué).
     Cette intervention dure de 10 à 60 minutes selon la pathologie concernée. Elle nécessite une journée d’hospitalisation et un arrêt de travail n’est pas nécessaire dans la plupart des cas. Des saignements peuvent survenir durant quelques jours. Jusqu’à l’arrêt de ceux-ci, il est conseillé de ne pas utiliser de tampons vaginaux, de ne pas prendre de bain ni avoir de relations sexuelles.
     Les complications sont rares suite à une hystéroscopie. Il peut s’agir de perforations utérines qui le plus souvent ne posent pas de problèmes si l’on s’en rend compte durant la procédure. Des consignes seront données à la sortie afin de ne pas hésiter à consulter en cas de douleurs abdominales, de fièvre, de saignements importants ou de pertes malodorantes.
Schéma de l’hystéroscopie

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Vue hystéroscopique de la résection d’un fibrome

 

LA CŒLIOSCOPIE

Introduction

La cœlioscopie permet de visualiser l’intérieur de la cavité abdominale à l’aide d’une caméra.
Cette technique, inventée en France par le Pr R. Palmer puis développée par MA Bruhat et son équipe, a été une véritable révolution technologique puisqu’elle permet de réaliser la plupart des interventions de chirurgie gynécologique sans avoir à ouvrir la paroi abdominale.
Elle présente de ce fait de nombreux avantages, permettant une réduction des douleurs post-opératoires, du risque infectieux et sur le plan esthétique, elle limite les cicatrices abdominales.
De plus, la durée d’hospitalisation est réduite par rapport à une intervention « conventionnelle » par laparotomie.

Technique opératoire

Sous anesthésie générale, l’abdomen est gonflé avec du gaz carbonique par l’intermédiaire d’une aiguille ou d’un trocart (tube creux) mis en place sous l’ombilic. Cette insufflation est indispensable pour visualiser l’intérieur de la cavité abdominale et repousser l’intestin.
Dans ce trocart, est introduit une fibre optique reliée à une caméra (chirurgie « vidéo-assistée »). Les images de l’intérieur de la cavité abdominale sont transmises sur un écran visible par le chirurgien et ses aides. D’autres trocarts de 5 à 10 mm sont ensuite introduits à travers la paroi afin de pouvoir y glisser des instruments (pinces, ciseaux, instruments de coagulation…) qui vont permettre de réaliser l’intervention chirurgicale.
La durée de la procédure dépend du geste réalisé et peut aller de 30 minutes (vérification de la perméabilité des trompes) à plusieurs heures (intervention pour prolapsus ou pour cancer).
Le plus souvent, une sonde urinaire sera posée en début d’intervention et retirée le jour même ou le lendemain.
Après l’intervention, la patiente passe environ deux heures en salle de réveil puis elle retourne dans sa chambre.
Hormis les effets secondaires possibles de l'anesthésie (nausées, vomissements, somnolence...), certains désagréments peuvent survenir dans la période post-opératoire : en particulier des phénomènes douloureux, principalement au niveau abdominal mais pouvant s’étendre aux épaules, au 2 ou 3e jour. Ils sont liés à la présence du gaz (CO2) résiduel qui irrite le péritoine.
La sortie a lieu le jour même pour les procédures les plus simples, et jusqu’à quatre à cinq jours après l’intervention pour les procédures les plus lourdes.

Indications

En chirurgie gynécologique, la plupart des interventions peuvent être réalisées par cœlioscopie.
Les principales indications sont :

Grossesse extra-utérine. Il s’agit d’une grossesse se développant de façon anormale dans la trompe et non dans l’utérus. Même si beaucoup de ces grossesses ectopiques peuvent être traitées médicalement, une intervention peut être nécessaire. Selon les cas, le chirurgien pratiquera par cœlioscopie une salpingotomie (ouverture de la trompe et aspiration du sac de grossesse) ou une salpingectomie (ablation de la trompe).

Infertilité. Lorsqu’un couple n’arrive pas à concevoir dans un certain délai, il peut être nécessaire de réaliser une cœlioscopie pour explorer le pelvis : on vérifiera l’aspect des trompes, des ovaires, de l’utérus, la présence d’endométriose et les éventuelles séquelles d’infection.
Lors de cette intervention, on réalisera une épreuve au bleu qui consiste à faire passer à l’intérieur de l’utérus, à travers le col, un produit bleu dans les trompes pour s’assurer de leur perméabilité.
Si les trompes sont abîmées ou obstruées, il pourra être nécessaire de réaliser une réparation de la trompe (plastie tubaire ou néosalpingostomie) ou parfois son ablation. Dans certaines pathologies ovariennes (ovaires polykystiques), on pourra être amené à réaliser un « drilling » ovarien, qui consiste à réaliser de petits trous dans l’ovaire pour stimuler l’ovulation.

Ablation d’un kyste de l’ovaire : kystectomie. Les kystes ovariens sont fréquents et disparaissent très souvent sans traitement. Cependant, ils peuvent être de taille importante, avoir un aspect suspect à l’échographie, ne pas disparaître spontanément ou entraîner une torsion de l’ovaire et de la trompe. Dans ces cas-là, une intervention est nécessaire pour retirer le kyste, et parfois l’ovaire.

Infection pelvienne. Lors de suspicions de salpingite (infection des trompes) ou de pyosalpinx (abcès de la trompe), il est indiqué de faire une cœlioscopie pour confirmer le diagnostic, et réaliser des prélèvements afin de traiter au mieux l’infection.

Ovariectomie (ablation de l’ovaire) ou annexectomie (ablation de l’ovaire et de la trompe). Ces interventions sont réalisées le plus souvent après la ménopause notamment en cas de risque important de dégénérescence en cancer (antécédents familiaux, mutations génétiques).

Fibromes. La myomectomie (ablation des fibromes) peut être réalisée par cœlioscopie chez les patientes ayant un désir de grossesse et un ou plusieurs fibromes localisés dans l’épaisseur du muscle utérin (« fibromes interstitiels »).

Hystérectomie. L’ablation de l’utérus est une intervention fréquente, réalisable par cœlioscopie le plus souvent, qui est indiquée en cas de ménorragies (règles trop abondantes) chez des patientes n’ayant plus de désir de grossesse, fibromes symptomatiques, cancer du col utérin ou de l’endomètre (cavité utérine), ou prolapsus (descente d’organes).

Promontofixation. Il s’agit du traitement par cœlioscopie de la descente d’organe (utérus, vessie, rectum). L’utérus peut être enlevé ou laissé en place. L’intervention consiste à « remonter l’utérus » en le fixant aux ligaments situés en avant du sacrum par l’intermédiaire d’une bandelette non résorbable.

Curages pelviens et lombo-aortiques. Lors du traitement des cancers de l’utérus, il peut être nécessaire d’enlever certains ganglions situés dans le pelvis ou le long de l’aorte.

Endométriose. L’endométriose est une maladie qui consiste en une migration de la muqueuse utérine (couche interne de l’utérus) dans la cavité abdominale : ovaires, intestins, vessie, péritoine… entraînant douleurs, infertilité. Une cœlioscopie peut donc être nécessaire pour confirmer le diagnostic évoqué par les examens d’imagerie (échographie et /ou IRM) et traiter chirurgicalement.

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Hystérectomie abdominale

L’hystérectomie est une procédure chirurgicale qui consiste à enlever l’utérus.

Quatre types d'hystérectomies peuvent être réalisées selon le problème à traiter et l’âge de la patiente :

     - L'hystérectomie subtotale, qui consiste à enlever le corps de l'utérus, mais laisse le col de l'utérus en place.
     - L'hystérectomie totale au cours de laquelle le corps et le col de l’utérus sont enlevés.
     - L'hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie (dite non conservatrice) au cours de laquelle le corps de l'utérus, le col de l'utérus, ainsi que les ovaires et les trompes de Fallope sont enlevés.
     - L'hystérectomie radicale, qui est pratiquée dans le cas de cancers gynécologiques invasifs, associe l'hystérectomie totale avec les trompes et des ovaires plus l'ablation du 1/3 supérieur du vagin et des ganglions lymphatiques pelviens.
Plusieurs techniques opératoires sont possibles et choisies, là encore, selon la pathologie à traiter, la morphologie et les antécédents de la patiente. Il est ainsi possible de réaliser des hystérectomies par voie vaginale, par voie abdominale ou par cœlioscopie.


1. Indications


Les pathologies nécessitant une hystérectomie sont :

Les fibromes utérins (myomes). Les fibromes utérins sont des masses bénignes se développant au niveau de la paroi de l’utérus. Il peut survenir un ou plusieurs fibromes simultanément. Leur survenue est un événement fréquent qui affecte près d'une femme sur deux après 35-40 ans. La plupart du temps, ils ne sont responsables d’aucun symptôme et ne nécessitent alors aucun traitement. Dans certains cas, leur grande taille ou leur nombre peuvent être à l’origine de ménorragies (règles trop abondantes), douleurs pelviennes, sensation de lourdeur dans le bas ventre ou d’une gêne urinaire ou digestive qui justifient un traitement.

Méno-métrorragies
(règles trop abondantes ou saignements entre les règles). Celles-ci peuvent être dues au changement hormonal en périménopause ou à la présence de fibromes. Elles peuvent être responsables d’anémie et altérer considérablement la qualité de vie. Des traitements médicaux ou par hystéroscopie peuvent être proposés dans certains cas mais en cas d’échec, une hystérectomie sera nécessaire.

Endométriose. L'endométriose correspond à la migration de l’endomètre (muqueuse tapissant l’utérus) en dehors de la cavité utérine : elle se greffe sur le péritoine, les ovaires le plus souvent, mais aussi l'intestin, la vessie, le rectum... Cela peut entraîner des douleurs importantes, notamment pendant les règles ou lors des rapports sexuels. Dans certains cas, chez des patientes ayant obtenu les grossesses désirées et pour lesquels les différents traitements médicaux ne sont plus efficaces, l'hystérectomie pourra être envisagée afin d'améliorer leur qualité de vie.


Prolapsus utérin. Avec l’âge et les grossesses, il peut arriver que l’utérus descende dans le vagin, en raison du relâchement des muscles et ligaments pelviens. Cette descente d’organe entraîne le plus souvent une gêne et une pesanteur, ainsi que des problèmes de fuites d'urines.


Les douleurs pelviennes. Il existe de nombreuses étiologies aux douleurs pelviennes et l’hystérectomie peut, dans certains cas, apporter une guérison pour les patientes. Il est toutefois important d'identifier le problème correctement avant d’intervenir. L'endométriose, les fibromes, les adhérences et les infections sont les principales causes de ces douleurs.

Les cancers ou états précancéreux de l’utérus ou des ovaires. Selon leur degré de gravité, les cancers utérins (corps et col de l'utérus) et des ovaires exigent le plus souvent la réalisation d'une hystérectomie.

2. Technique

L’hystérectomie abdominale (par voie haute) est réalisée par une ouverture de l’abdomen (cicatrice transversale le plus souvent, ou médiane sous-ombilicale).
Elle a l'avantage de permettre d'atteindre facilement l'utérus et en facilite l'extraction dans le cas d'un utérus volumineux (chez certaines patientes, les fibromes peuvent peser plusieurs kilos !). Toutefois, en comparaison aux autres voies d’abord, elle nécessite une hospitalisation plus longue, laisse une cicatrice et retarde plus la reprise des activités quotidiennes et du travail.
Le plus souvent, la patiente est hospitalisée la veille de l'intervention et reste à jeun à partir de là. Le matin même, une perfusion sera posée, dans la chambre ou en salle d’intervention.
Une fois l’anesthésie générale réalisée (anesthésie générale ou rachianesthésie), une désinfection de la peau de l'abdomen et à l'intérieur du vagin est réalisée, puis des champs opératoires sont mis en place. Une sonde urinaire est posée en début d’intervention. Le premier temps opératoire consiste en une incision de 15 à 20 cm généralement horizontale juste au-dessus du pubis, appelée incision de Pfannenstiel. Plus rarement, cette incision peut être verticale entre le pubis et l’ombilic, si l'utérus est très volumineux.
Les attaches de l’utérus sont progressivement libérées (vaisseaux sanguins, ligaments) et coagulées ou suturées. L’utérus est clivé des organes contre lesquels il se trouve : la vessie en avant et le rectum en arrière et détaché du vagin (ou du col s’il est laissé en place).
Le vagin est ensuite suturé et l'intestin occupe naturellement la place de l'utérus.
La pièce opératoire est toujours envoyée au laboratoire pour une analyse histologique.
L’intervention dure entre 45 minutes et 2 heures.

3. Suites opératoires

La sonde urinaire est laissée en place pendant 24 heures, le retrait n’est pas douloureux.

Un drain est parfois mis en place pendant l’intervention, le plus souvent retiré après deux à trois jours.

Pour éviter les douleurs postopératoires, des antalgiques sont administrés par voie veineuse dans un premier temps (pendant 1 à 2 jours) puis par la voie orale. Un traitement préventif de la phlébite par anticoagulants (injection sous-cutanée) et port de bas de contention, est débuté dès le jour de l’intervention.

Il est généralement possible de se lever dès le lendemain de l’intervention. L’alimentation sera reprise rapidement en fonction de la reprise du transit intestinal.

Un saignement vaginal peu abondant est normal les premiers jours.

Le retrait des fils ou des agrafes interviendra dans les 5 à 7 jours qui suivent l’intervention.

Une hospitalisation de 3 à 6 jours est nécessaire.

A la sortie, seront prescrits des antalgiques oraux et des injections d’anticoagulants pour 3 semaines à un mois. Ce traitement nécessite une surveillance des plaquettes sanguines par prise de sang à réaliser 2 fois par semaine pendant la durée du traitement.

Un arrêt de travail d’environ 1 mois est nécessaire. Il faut être vigilante à bien se reposer et ne pas porter de charges lourdes le premier mois. Les bains, les rapports sexuels ainsi que le port de tampons vaginaux sont proscrits le premier mois.

Il est nécessaire de contacter le chirurgien dans les semaines qui suivent en cas de saignements vaginaux abondants, de fièvre, de douleurs abdominales ou vaginales importantes, de douleurs en urinant, de rougeur ou d’écoulement de la cicatrice, de douleur au mollet ou de difficulté à respirer.

Un rendez-vous postopératoire avec le chirurgien est nécessaire dans le mois qui suit (en général 3 à 4 semaines après) pour vérifier les cicatrices, les douleurs et recevoir les résultats d’analyse histologiques.

4. Complications

Quoique l'hystérectomie soit une opération très couramment pratiquée, elle présente un taux minime mais réel de complications, comme toute procédure chirurgicale.

Les principales complications rencontrées sont :

Pendant l’intervention :

     • Réactions à l’anesthésie ;
     • Saignements importants pendant l’intervention nécessitant parfois une transfusion sanguine ou plus souvent un traitement par perfusion de fer en intraveineux ;
     • Des blessures d’organes avoisinant l’utérus : vessie, uretère, colon, intestin grêle. Ces lésions ont peu de conséquences si elles sont découvertes et réparées au cours de l’intervention.

Dans les jours ou semaines qui suivent :

     • La phlébite et l’embolie pulmonaire (présence de caillots dans les veines). C'est la raison pour laquelle un traitement préventif anticoagulant sera systématiquement instauré dès le jour de l’intervention ;
     • Une infection du site opératoire dans les jours qui suivent nécessitant un traitement par antibiotiques ;
     • Une occlusion intestinale qui peut nécessiter un traitement médical, voire une nouvelle intervention ;
     • Une infection urinaire, généralement sans gravité et traitée par antibiotiques ;
     • Des saignements vaginaux postopératoires importants ;
     • Une désunion, une infection ou un hématome de la cicatrice cutanée dans les jours ou semaines qui suivent.

A long terme, d’autres complications de type prolapsus vésical ou rectal (descente de la vessie ou du rectum) ou d’incontinence urinaire peuvent survenir.

5. Ce qui change après une hystérectomie

Les femmes qui n’étaient pas ménopausées n’auront plus leurs règles et ne pourront plus être enceintes après l’intervention, et ceci même si les ovaires ont été laissés en place. En cas d’ablation des ovaires, des symptômes de ménopause peuvent apparaître : bouffées de chaleur, prise de poids, sueurs nocturnes, irritabilité, sécheresse vaginale, baisse de libido. Il est alors possible, en l’absence de contre-indications, de débuter un traitement hormonal substitutif de la ménopause, à revoir avec le gynécologue. Le plus souvent, ce traitement est débuté dès la sortie, pour éviter les effets climatériques.

L'hystérectomie semble avoir peu d’impact sur la sexualité, exceptée la baisse de libido que peut provoquer l’ablation des ovaires (mais qui sera corrigée par le traitement). Certaines femmes verront même leur sexualité prendre un nouvel essor, car elles sont soulagées du malaise qu'elles ressentaient avant l'hystérectomie et qui rendaient les relations sexuelles douloureuses et dans certains cas impossibles (douleurs, saignements quotidiens). Il faut par ailleurs insister sur le fait que l'ablation du col de l'utérus n'altère en rien l'orgasme.

Enfin, il faut souligner le fait que l’utérus n’est pas un organe hautement symbolique et son ablation nécessite de faire le deuil de la maternité, ce qui peut être difficile même après 40 ans. Certaines femmes peuvent avoir le sentiment d'avoir perdu une part de leur féminité. Un questionnement concernant l'image qu'elles ont d'elles-mêmes en tant que femme et leur attirance sexuelle peut faire partie du processus postopératoire. L’aide d’un(e) psychologue peut alors être nécessaire.

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La chirurgie du prolapsus

La chirurgie du prolapsus peut se réaliser par :
- Voie haute et par cœlioscopie. Elle vise à remettre les organes en place et à les suspendre par des bandelettes de fil chirurgical pour éviter la récidive. Ces interventions sont faites sous anesthésie générale et demandent une hospitalisation de trois jours et un arrêt de travail de 8 à 15 jours.

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Fig : prothèse fixant le vagin au sacrum


- Voie vaginale : dans ce cas, l’utérus est le plus souvent enlevé et la vessie et ou le rectum sont remis en place et soutenus pour éviter la récidive en utilisant les ligaments qui soutenaient l’utérus ou en mettant en place des prothèses de renfort vaginal qui sont tricotées avec du fil chirurgical. Ces interventions se font en général sous anesthésie locorégionale (péridurale) et nécessitent une hospitalisation de trois jours et un arrêt de travail de 8 à 15 jours.

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Fig. : mise en place d’une prothèse de renfort périnéal pour soutenir la vessie

Avec les deux types de techniques, les rapports sexuels sont possibles dès cicatrisation et après un mois. Le risque principal est la récidive car les prolapsus sont dus à un vieillissement des tissus. Il faudra donc éviter après l’intervention les efforts importants comme soulever des valises lourdes, des meubles, ou encore la constipation.

Le traitement de l’incontinence urinaire d’effort peut être associé à celui du prolapsus ou réalisé isolément pour une fuite d’urine sans prolapsus. Ce traitement repose sur la mise en place d’une bandelette sous le canal de l’urètre qui conduit l’urine de la vessie à la vulve. Cette intervention se fait sous anesthésie locale ou locorégionale en hospitalisation d’une journée ou deux.

 

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Fig. : mise en place d’une fronde sous-urétrale pour traiter une incontinence urinaire d’effort.

La chirurgie du cancer du sein

La chirurgie a une place primordiale dans la prise en charge des cancers du sein. Elle est proposée le plus souvent en première intention et va en général être complétée par d’autres traitements tels que la chimiothérapie, la radiothérapie et/ou l’hormonothérapie.
La chirurgie a pour but de pratiquer l’exérèse du tissu mammaire cancéreux et chez la plupart des patientes on prélèvera un ou plusieurs ganglions lymphatiques situés au niveau de l’aisselle.
La technique proposée va dépendre des caractéristiques de la tumeur (taille et localisation dans le sein).

• La chirurgie mammaire conservatrice ou tumorectomie

Elle consiste à retirer la tumeur et une petite quantité du tissu qui l’entoure de façon à conserver la plus grande partie du sein. Elle respectera le plus possible le galbe du sein et le mamelon. Elle est réalisable en cas de tumeurs de moins de 3 cm si le volume du sein le permet.
Elle peut parfois être proposée pour des tumeurs plus volumineuses mais n’excédant pas 5 cm, grâce à l’utilisation combinée de techniques de chirurgie classique et de chirurgie plastique. On parle alors d’oncoplastie.
Si la taille de la tumeur est trop importante ou que le sein est de petit volume, on peut proposer la réalisation de séances de chimiothérapie avant la chirurgie. L’objectif de cette chimiothérapie dite néo-adjuvante est de faire diminuer la taille de la tumeur afin de permettre la réalisation d’une tumorectomie avec préservation du sein.

• La chirurgie mammaire non conservatrice ou mastectomie

Cette chirurgie consiste à pratiquer l’exérèse de la totalité du sein, y compris l’aréole et le mamelon. Elle s’impose quand la tumeur est de taille trop importante ou quand il existe plusieurs tumeurs cancéreuses dans le même sein. Suite à cette chirurgie, il est possible de porter à la place du sein retiré une prothèse mammaire externe qui est un coussinet en gel de silicone placé à l’intérieur du soutien-gorge. Certaines patientes optent pour une prothèse mammaire externe avant de se décider à réaliser une reconstruction mammaire.

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Cicatrice de mastectomie

• La reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire fait partie intégrante de la prise en charge des cancers du sein. Elle peut être envisagée, si la patiente le souhaite, lorsqu’une mastectomie est nécessaire. La reconstruction mammaire peut être réalisée dans le même temps opératoire que la mastectomie, on parle de reconstruction immédiate, ou dans un second temps, on parle alors de reconstruction différée.

En cas de reconstruction mammaire immédiate, le chirurgien réalise dans le même temps opératoire l’ablation du sein et le remplacement de celui-ci par une prothèse placée derrière le muscle pectoral, c’est-à-dire en arrière du muscle de la paroi thoracique. Il peut également s’agir de portions du muscle grand dorsal (muscle du dos), ou du muscle grand droit, (muscle de la paroi abdominale) qui seront utilisées seules ou en association avec une prothèse.

Lorsque des séances de radiothérapie sont nécessaires après la mastectomie ou qu’une chimiothérapie s’avère obligatoire, la reconstruction sera réalisée en différé, après la fin des traitements afin de ne pas les retarder. Elle utilise les mêmes techniques que la reconstruction immédiate (pose d’une prothèse et/ou utilisation de lambeaux musculaires). Le choix de la technique de reconstruction doit prendre en compte différents critères tels que la quantité et la santé du tissu dans la zone à reconstruire, la taille et la forme de l’autre sein et le choix et les attentes de la patiente.

Quels que soient le moment de réalisation ou la méthode retenue, une reconstruction mammaire nécessite le plus souvent deux ou trois interventions, avec un intervalle de 3 à 6 mois entre chacune d’entre elles. La première intervention a pour but de reconstruire le volume du sein par la pose d’une prothèse et/ou l’utilisation de lambeaux musculaires. La seconde intervention a pour but d’harmoniser les deux seins en retravaillant le volume et le galbe de la reconstruction, par exemple par transfert de graisse (on parle de lipo-modelage), et/ou en réalisant une intervention sur le sein non malade (réduction de son volume ou correction de sa forme). La troisième intervention consiste à reconstruire la zone de l’aréole et du mamelon.

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Reconstruction mammaire immédiate par lambeau de muscle grand dorsal : Résultat à 3 mois de la première intervention – 2ème temps opératoire pour symétrisation envisagé

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Reconstruction mammaire immédiate par lambeau de muscle grand dorsal et prothèse : Résultat à 3 mois de la première intervention – 2ème temps opératoire pour symétrisation envisagé

• La chirurgie ganglionnaire axillaire

En cas de cancer du sein infiltrant, il est nécessaire de retirer un ou plusieurs ganglions lymphatiques dans le creux du bras. L’envahissement ganglionnaire par les cellules cancéreuses est un critère important pour juger de la nécessité de traitements complémentaires : chimiothérapie, hormonothérapie ou radiothérapie des ganglions.

- Le curage axillaire : Il vise à prélever une partie des ganglions de l’aisselle (environ dix). Il est réalisé sous anesthésie générale, le plus souvent au cours de l’intervention sur le sein, par une incision au niveau de l’aisselle. Il expose à certains effets secondaires tels qu’une raideur de l’épaule, des douleurs ou un gonflement du membre supérieur entraînant un gros bras (appelé lymphœdème). Pour diminuer ces effets secondaires et alors que les études montrent que retirer l’ensemble des ganglions n’améliore pas la survie et que 70 % des patientes ayant une tumeur du sein de moins de 3 cm n’ont pas de ganglions envahis par les métastases cancéreuses (donc que le curage est inutile !....), s’est développée la technique du ganglion sentinelle.

- La technique du ganglion sentinelle : Quand une tumeur du sein se développe, des cellules cancéreuses peuvent migrer et partir dans la circulation lymphatique et coloniser un ganglion notamment au niveau de l’aisselle. Le ganglion sentinelle est le premier ganglion pouvant être touché par le cancer.
L’exérèse du ganglion sentinelle consiste à enlever et à faire analyser le ou les premiers ganglions de l’aisselle recevant le drainage lymphatique d’une tumeur et d’éviter dans certains cas un curage axillaire complet. Si ces ganglions sont indemnes de maladie, le curage axillaire peut être évité. Si ces ganglions sont porteurs de cellules cancéreuses, un curage axillaire est nécessaire pour analyser l’ensemble des ganglions du creux axillaire.

     La localisation pendant l’intervention du ou des ganglions sentinelles est permise grâce à l’injection autour de la tumeur quelques heures avant l’opération d’un traceur radio-actif et quelques minutes avant le début de l’opération d’un colorant appelé bleu patenté. Ces deux substances vont emprunter la circulation lymphatique jusqu’aux premiers ganglions axillaires. Ceux-ci vont être repérés par le chirurgien grâce à leur coloration bleue et au bruit qu’ils génèrent en rapport avec la fixation de la substance radioactive, bruit détecté par une sonde spécifique. Le ou les ganglions prélevés sont analysés en quelques minutes pendant l’intervention. Les résultats obtenus permettent au chirurgien d’adapter le type de chirurgie. Si le ganglion sentinelle est négatif, il s’arrête là et si le ganglion sentinelle est positif, il complète le curage axillaire.

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Détection pendant l’intervention du ganglion sentinelle : Injection quelques minutes avant l’intervention du bleu patenté (colorant bleu)

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Détection pendant l’intervention du ganglion sentinelle : utilisation d’une sonde repérant la fixation du traceur radioactif     

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