La ménopause et après

P. Lopes

Qu’est-ce que la ménopause ?

La ménopause est l’arrêt des règles qui survient vers l’âge de 50 ans et qui correspond à l’arrêt du fonctionnement hormonal de l’ovaire.


Les règles viennent, nous l’avons vu, du fait de la maturation tous les mois d’un follicule. Lorsqu’il n’y a plus d’ovocytes dans l’ovaire et plus d’ovules, il n’y a plus de règles.
Pour parler de ménopause, il est d’usage d’attendre un an après l’arrêt des règles.
La périménopause est la période qui précède l’arrêt des règles, au cours de laquelle les cycles deviennent irréguliers et les signes de ménopause peuvent apparaître jusqu’à un an après l’arrêt des règles.
On parle de ménopause précoce, ou mieux d’insuffisance ovarienne prématurée (IOP), pour les femmes qui sont ménopausées avant l’âge de 40 ans.
Malgré la définition, l’ovaire peut « re-fonctionner » pendant des périodes courtes après un an d’aménorrhée de ménopause. C’est ce que l’on appelle la résurgence folliculaire.


Y a-t-il des facteurs qui influencent l’âge de la ménopause ?

La ménopause peut être plus précoce dans certaines familles (hérédité ?) si on fume, si on a eu une ablation de l’utérus conservant les ovaires, si on est mal nourri (cela se voit dans les pays en développement).
La ménopause peut être plus tardive dans certaines familles, mais aussi dans les pays à hauts revenus, en cas d’obésité.
L’âge de la ménopause ne varie pas, quels que soient l’âge de la puberté, le nombre d’enfants, l’âge de la dernière grossesse, la prise ou non de pilule, la pratique ou non de techniques de procréation médicalement assistée (induction de l’ovulation, FIV).

Quels sont les signes de la ménopause ?

Les signes avant-coureurs de la ménopause sont fréquents. Il s’agit du :
➢ Raccourcissement des cycles : par exemple les règles surviennent tous les 25 jours au lieu des 28 habituels ;
➢ Les règles sont irrégulières : elles sautent un mois ;
➢ On observe des signes en rapport avec l’absence de progestérone : seins tendus, douloureux avant les règles, ballonnement abdominal.

La ménopause confirmée
On évoque fortement la ménopause quand sont présents, avec l’absence de règles :
> Les bouffées de chaleur ou bouffées vasomotrices (BVM) qui peuvent survenir au cours de la journée ou de la nuit. Elles se déroulent classiquement en trois phases :


• Une première phase inconstante appelée aura ou prodrome : c’est la survenue de frissons, de tremblements, de malaise, et/ou de vertiges.
• Une deuxième phase avec sensation de chaleur, débutant au niveau du thorax et des épaules, puis s'étendant au cou et à la face, avec apparition de rougeurs et de sueurs.
• La phase de résolution avec hypersudation, palpitations et retour à l’état normal.


• Les sueurs nocturnes peuvent survenir de façon isolée sans bouffées de chaleur. Elles ont tendance à réveiller la femme.
• Les troubles génito-urinaires, avec essentiellement la sécheresse vulvo-vaginale. Ces signes surviennent et s’aggravent avec la durée de la ménopause et occasionnent des douleurs lors des rapports sexuels et par voie de conséquence une diminution du plaisir et du désir.

• La femme peut également se plaindre de :


• Troubles urinaires : infections et irritations urinaires, gêne pour uriner et impériosités mictionnelles ;
• Douleurs articulaires ;
• Troubles du sommeil par effet dit « domino », secondaires au réveil nocturne engendré par les bouffées vasomotrices ;
• Fatigue ou asthénie ;
• Perte d'attention ;
• Tendance dépressive ;
• Pertes de mémoire ;
• Troubles de l’humeur avec un caractère irritable ;
• Variations pondérales (pas tant la prise de poids, qui est habituellement progressive, que la redistribution des graisses qui ont tendance à se déposer sur le ventre). On parle de répartition androïde (comme pour l’homme) des graisses.

La ménopause entraîne-t-elle réellement une prise de poids ? Pourquoi ? Comment l’éviter ?
La ménopause n’entraîne pas forcément une prise de poids si on continue à avoir une alimentation équilibrée et à faire de l’exercice. Cependant, les graisses ont tendance à se placer sur le ventre et souvent on a tendance à manger un peu plus et à faire moins d’exercice. Il faut donc rester vigilant !


Mis à part l’arrêt des règles, tous ces troubles ne sont pas constants et, d’après les enquêtes, les bouffées de chaleur ne frappent que 50% des femmes, les troubles de l’humeur, les insomnies 30%, la diminution de la libido 20%.
Il faut souligner que la ménopause n’est pas une maladie mais une étape dans la vie, la fin de la période où l’on peut avoir des enfants. 70% des femmes apprécient de ne plus avoir de règles, de ne plus avoir à se soucier de contraception et près de 50% des femmes ne se plaignent de rien, heureuses aussi de ne plus avoir les soucis liés à l’éducation des petits enfants. Il faut donc positiver et voir que, comme toujours, cet âge a aussi ses avantages !

Faut-il faire des examens complémentaires pour faire le diagnostic de ménopause ?

Habituellement, il n’y a pas d’examens complémentaires à faire ; le diagnostic de ménopause étant facile à faire par la patiente et/ou le médecin : âge, absence de règles, signes cliniques type bouffées de chaleur…
Les dosages hormonaux ne sont recommandés que lorsque la ménopause est précoce avant 40 ans. On dose alors l’hormone FSH sécrétée par l’hypophyse, qui est très élevée, et le taux d’œstradiol (hormone sécrétée par l’ovaire) qui est diminué. Le dosage de l’hormone anti-Mullérienne (AMH) est représentatif de la réserve ovarienne en ovocytes ; il n’est donc fait que chez une femme vers la quarantaine si elle désire un enfant.
Le risque de grossesse après 50 ans est exceptionnel, de l’ordre de 1 à 3 pour mille.
En règle générale, le médecin se contente des signes cliniques pour faire le diagnostic.

J’ai 51 ans et prends toujours la pilule. Comment vais-je savoir si je suis ménopausée ?
Effectivement, les hémorragies à l’arrêt de la plaquette de pilule ne sont pas de «vraies règles», mais sont liées à l’arrêt de prise d’hormones.
Il faut donc arrêter de prendre la pilule ; le risque de grossesse est pratiquement nul à 51 ans. Vous verrez alors que vous n’avez pas vos règles le mois suivant et peut-être verrez-vous apparaître des bouffées de chaleur.

J’ai eu l’ablation de l’utérus pour un fibrome à 40 ans. Le chirurgien m’a dit qu’il m’a laissé les ovaires. Comment vais-je savoir si je suis ménopausée ?


Tant que les ovaires fonctionnent, vous avez, au moment où vous auriez du avoir les règles, les seins un peu tendus, le ventre ballonné. Avec l’arrêt de fonctionnement, ces signes vont disparaître et il peut apparaître des signes de ménopause : bouffées de chaleur ou sécheresse vaginale.

Quels sont les risques liés à la ménopause ?

Ces risques sont liés à la diminution des œstrogènes. Il faut distinguer :

     1- Les inconvénients immédiats, survenant dès l’installation de la ménopause. Ils sont liés à l’insuffisance en œstrogènes, avec comme conséquence le syndrome climatérique : bouffées de chaleur, crises de sueurs, sécheresse vagino-vulvaire, troubles urinaires, douleurs articulaires. Bouffées de chaleur, crises de sueurs vont disparaître spontanément au bout de deux ans. La sécheresse vagino-vulvaire, les troubles urinaires, les douleurs articulaires persisteront et pourront s’aggraver.

     2- Les complications tardives
1. L’ostéoporose
L’insuffisance en œstrogène est également responsable d’une perte osseuse liée à l’augmentation du remodelage osseux. Les conséquences, comme l’ostéoporose, seront observées chez une femme sur 4, mais bien plus tard, après 70 ans, entraînant un risque accru de fractures du poignet, des vertèbres, du col du fémur.


Faut-il surveiller la densité osseuse ?

La mesure de la densitométrie minérale osseuse (DMO) par DXA (examen simple ressemblant à une radio) est possible et a conduit à une définition densitométrique de l’ostéoporose lorsque la densité est inférieure à – 2.5 de la densité minérale osseuse observée à l’âge de 20 ans.


Fig 1 : ostéodensitométrie

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A) Appareil

Résultat

Densitométrie osseuse chez une femme de 60 ans n’ayant pas d’ostéoporose. L’examen est simple comme une radiographie et se pratique sur le rachis lombaire et le col fémoral. L’ostéopénie est dans la zone jaune (T-score entre -1 et – 2,5) et l’ostéoporose dans la zone rouge (T-score < -2,5)

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La Haute autorité de santé (HAS) ne conseille pas de faire une ostéodensitométrie à toutes les femmes. Elle n’est recommandée (et n’est remboursée) que :


- Si une fracture vertébrale ou du col du fémur sans traumatisme a été observée chez un des parents du premier degré (frère, sœur) ;
- Si la femme a déjà eu une fracture de fragilité sans traumatisme ;
- Si elle est maigre (indice de masse corporelle : IMC inférieur à 19) ;
- Si elle a présenté une absence de règles avec insuffisance en œstrogènes ou un traitement provoquant une insuffisance en œstrogènes) ;
- En cas de ménopause précoce avant 40 ans ;
- Si elle a pris plus de 3 mois une corticothérapie.


Certains médecins, cependant, prescrivent une ostéodensitométrie à 50 ans si la femme ne veut pas prendre de traitement hormonal et à 60-65 ans dans les autres cas. Dans ce cas, la DMO n’est pas remboursée et est donc à votre charge.


A quoi sert la densitométrie osseuse ?


La mesure de DMO constitue actuellement le moyen le plus fiable d’apprécier le risque fracturaire, mais ce risque doit également prendre en compte l’âge, l’antécédent de fracture et le risque de chutes.

2. Athérosclérose, coronaropathie

La ménopause est responsable aussi du développement de l’athérosclérose, qui peut entraîner des obstructions (sténoses) artérielles : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral par exemple.
Le risque qu’a la femme de faire un infarctus du myocarde rattrape le risque de l’homme puis le dépasse après la ménopause, car les œstrogènes protègent les vaisseaux de la femme jeune. On peut donc dire que la survenue de la ménopause est associée à une perte de l’avantage que la femme possède sur l’homme vis-à-vis des maladies cardio-vasculaires.
L’augmentation de l’incidence des maladies coronariennes chez la femme ménopausée est sous-tendue par un certain nombre de perturbations secondaires à la carence œstrogénique :


• Augmentation du cholestérol total et de la fraction LDL, diminution de la fraction HDL, augmentation des triglycérides ;
• Développement d’une résistance à l’insuline ;
• Modifications de certains facteurs de la coagulation dans le sens d’une hypercoagulabilité ;
• Des altérations directes de la paroi vasculaire avec diminution de la vaso-dilatation artérielle ;
• Augmentation de la pression sanguine artérielle.


Un certain nombre d’études semblent confirmer l’effet favorable des traitements par œstrogènes chez la femme ménopausée sur le risque cardiovasculaire, si ce traitement est donné précocement, dans la période dite de « fenêtre d’intervention thérapeutique » en prévention de l’athérosclérose.

3. La résistance à l’insuline augmente et est responsable d’une apparition plus fréquente du diabète de type II.

4. Altération des fonctions cognitives et maladie d’Alzheimer


La carence œstrogénique est suspectée comme étant à l’origine d’une dégradation des fonctions cognitives à la ménopause (capacités de mémorisation, performances verbales, raisonnement abstrait) ainsi que dans la survenue de la maladie d’Alzheimer. Il est cependant très difficile de faire la part de ce qui est attribuable à la ménopause et au vieillissement.

5. Les risques de cancer

Les cancers surviennent avec une incidence qui s’élève avec l’âge. L’influence des œstrogènes (action locale) est très débattue pour les cancers du sein, de l’endomètre, de l’ovaire et du colon. Nous reverrons cette problématique pour les femmes qui veulent prendre un traitement hormonal de la ménopause.


Quel bilan de santé faire ?

La ménopause nécessite un examen de santé avec son médecin de famille ou un gynécologue.
Le médecin mesurera la taille, le poids, la tension artérielle, puis examinera la glande thyroïde, les seins et les aires axillaires, l’abdomen et fera un examen gynécologique avec un frottis de dépistage du cancer du col utérin, si vous n’en avez pas eu depuis plus de trois ans.
Il vous prescrira une mammographie de dépistage, car vous rentrez dans le programme national de dépistage organisé du cancer du sein. Cette mammographie sera à refaire tous les deux ans, mais vous recevrez tous les deux ans une invitation à vous rendre chez votre radiologue.
Enfin, on vous expliquera les modalités de dépistage du cancer du colon. Le médecin vous remettra le matériel pour faire le dépistage de sang dans les selles.

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Fig 2 Frottis de dépistage du cancer du col

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Fig 3 : Mammographie de dépistage

Les traitements de la ménopause

La ménopause est une période particulière de réévaluation de votre état de santé. Il faut revoir avec votre médecin :

Les règles hygiéno-diététiques qui sont fondamentales. Il faut conseiller et insister sur :

- Une activité physique régulière (30 à 45 minutes de marche rapide par jour) ;
- L’arrêt du tabac et de l’alcool (votre médecin peut vous aider, n’hésitez pas à dire que vous n’y arrivez pas) ;
- Une bonne hygiène alimentaire ;
- Limiter la prise de café, de sucre et d’alcool ;
- Privilégier un régime équilibré et pauvre en graisse ;
- Avoir un apport suffisant en calcium et vitamine D. La quantité recommandée de calcium est 1200 à 1500 mg/j. Il faut privilégier la prise alimentaire de cette dose avec 3 produits laitiers par jour (lait au petit déjeuner, fromages, yaourt) ;
- Pour la vitamine D, une exposition au soleil de 15 à 30 mn/j peut suffire mais l’absorption cutanée diminue avec l’âge et compte tenu de la fréquence des déficits en vitamine D, il est conseillé un apport de 400UI/j ou de 100 000 UI par trimestre.


Les traitements symptomatiques non hormonaux


- Pour les bouffées de chaleur, l’effet placebo améliore les symptômes dans 50% des cas. Les préparations à base d’herbes ou de plantes, contenant essentiellement des phyto-œstrogènes, l’homéopathie peuvent être prescrits. La Haute autorité de santé a mis en garde pour ces traitements qui contiennent des œstrogènes végétaux (phytoœstrogènes), qui ne sont pas bien évalués. On ne sait donc pas s’ils sont dangereux ou pas, faute d’études.
- La vitamine E, la béta-alanine, la clonidine sont des thérapeutiques des bouffées vasomotrices. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent également être prescrits.
- Pour la sècheresse vaginale, les hydratants et lubrifiants vaginaux sont utiles pour améliorer la sexualité. En effet, la baisse des taux d’hormones entraîne la sécheresse vaginale et des douleurs vulvaires spontanées ou lors de la pénétration et parfois une diminution de la libido, du plaisir ou de l’orgasme.
- Il faudra cependant aussi prendre en compte les problèmes psychologiques (charge des parents âgés, problèmes avec les enfants…) et sociaux (chômage, pré retraite), sans oublier le partenaire. En effet, le partenaire peut avoir des problèmes de santé, avec des difficultés d’érection, et cela peut engendrer moins de sollicitations sexuelles, parfois interprétées par la femme comme des signes de désamour. Le passé peut aussi altérer la sexualité et le présent peut être responsable de tendance dépressive. La sexualité après la ménopause est très souvent corrélée à la sexualité avant la ménopause.


Le traitement hormonal de la ménopause (THM)

- Les troubles de la préménopause.
- Les irrégularités menstruelles, les règles trop abondantes, les douleurs mammaires ou abdominales sont liées à une carence en progestérone, l’ovulation ayant disparu. Un traitement à base de progestérone peut être proposé du 15e au 25e jour après le début des règles. Ce traitement n’empêche pas la ménopause, dont on s’apercevra lorsque les règles disparaîtront.
- La ménopause confirmée. Le traitement hormonal repose sur la prescription des deux hormones qui ne sont plus sécrétées par l’ovaire : les œstrogènes et la progestérone ou ses dérivés. Ces deux hormones peuvent être absorbées par voie orale, voie percutanée (avec un patch que l’on colle sur la peau) ou par voie vaginale, exactement comme la contraception. Si la patiente a bénéficié de l’ablation de l’utérus, on peut ne pas donner la progestérone, mais si la patiente a son utérus, les deux hormones sont obligatoires pour éviter l’apparition d’un cancer du corps de l’utérus (cancer de l’endomètre). Il semble que les traitements qui se rapprochent le plus des hormones naturelles et qui sont pris par voie percutanée comportent moins de complications.

Des crèmes contenant un peu d’hormones œstrogéniques peuvent être utilisées pour améliorer la sécheresse de la vulve et du vagin. Elles sont sans danger ; peu d’hormones passant dans la circulation sanguine.
Les avantages des traitements hormonaux de la ménopause sont : leur efficacité sur les troubles comme les bouffées de chaleur, les insomnies, la sécheresse vaginale, le vieillissement de la peau. Elles ont aussi un rôle de prévention de l’ostéoporose, à condition de les prendre longtemps, ce qui n’est pas recommandé, et leur effet ne dure pas au-delà de 5 ans après l’arrêt. La prise de ces hormones diminue aussi le risque de cancer du corps de l’utérus, des ovaires et du colon.


Les inconvénients des traitements hormonaux de la ménopause sont :


- L’augmentation du risque des accidents thromboemboliques (multiplié par 2 ou 3) (phlébites, embolies pulmonaires) surtout si on a des facteurs de risque (antécédents de phlébite, obésité, faible mobilité), si on utilise des traitements par la bouche et certains progestatifs et si le traitement est pris pendant plus de 10 ans.
- L’augmentation des risques vasculaires (infarctus, accidents vasculaires cérébraux) dépend aussi des facteurs de risque, des produits utilisés et de la durée de prise du traitement si elle est supérieure à dix ans. Les traitements hormonaux n’ont pas d’effet protecteur sur les troubles cognitifs et risques de démence.
- L’augmentation du risque de cancer du sein. Il est, dans l’étude anglaise d’Oxford :

- De 2 pour 1000 femmes prenant un THM pendant 5 ans ;
- De 6 pour 1000 femmes prenant un THM pendant 10 ans ;
- Et de 12 pour 1000 femmes prenant un THM pendant 15 ans. Ce risque revient à la normale 5 ans après l’arrêt du traitement.
- Les progestatifs de synthèse seraient impliqués dans l’augmentation de ce risque et avec plus de difficulté pour le dépistage mammographique, car il augmente la densité mammaire, rendant les radiographies plus difficiles à lire. Plus récemment, dans d’autres études, il n’a pas été retrouvé d’augmentation du risque de cancer du sein en cas d’utilisation d’œstrogènes conjugués équins sans progestatifs, et en cas d'utilisation de la progestérone naturelle (étude française E3N, étude européenne EPIC). Il faut cependant insister sur le fait que le THM n’induit pas de cancer du sein, mais peut stimuler un cancer microscopique. On dit qu’il est promoteur du cancer du sein mais non inducteur et que le niveau de risque reste très faible (1,6 au lieu de 1) pour les femmes qui prennent le traitement hormonal plus de 5 ans. En comparaison, le risque d’avoir un cancer du poumon si on fume est multiplié par dix par rapport aux non fumeurs. Dans les pays où l’on prescrivait beaucoup de traitements hormonaux, on a cependant observé une baisse de 10% environ du nombre de cancers du sein depuis que l’on prescrit moins d’hormones à la ménopause et pendant des durées plus courtes.
Les ennuis gynécologiques
Sous traitement hormonal, on peut voir réapparaître des saignements ; des fibromes peuvent grossir ou une endométriose se réveiller. On peut toujours dans ce cas arrêter le traitement hormonal ou voir avec le gynécologue la meilleure solution à vous proposer.


Faut-il prendre un traitement hormonal à la ménopause ?

Il faut souligner que la ménopause n’est pas une maladie. Le traitement hormonal est un médicament qui a des indications, des contre-indications, des effets indésirables, comme tous les traitements.
Si on ne se plaint de rien, il n’y a donc pas lieu de prendre un traitement hormonal car les risques sont, dans ce cas, supérieurs aux bénéfices attendus.
Si on a des troubles type bouffées de chaleur, insomnies, sécheresse vaginale rebelles aux traitements non hormonaux : c’est le traitement hormonal qui est le plus efficace. Dans ce cas le médecin doit :


• Vérifier l’absence de contre-indications : antécédents de phlébites ou d’embolies pulmonaires, accidents cardio-vasculaires, accident vasculaire cérébral, cancer du sein, de l’endomètre, lupus, otospongiose…
• Vous examiner : poids, taille, tension artérielle, examen des seins et de l’appareil génital.
• Vérifier que la dernière mammographie est normale et date de moins de deux ans.
• Vous aider à arrêter de fumer, faire un régime en cas d’obésité.
• Equilibrer le traitement en cas d’hypertension ou de diabète.
• Prescrire un traitement hormonal avec des molécules les plus proches des hormones sécrétées par les ovaires, par voie cutanée et aux doses les plus faibles.
• Adapter les doses en fonction des troubles que vous observez.
• Vous revoir au moins une fois par an.
• Arrêter le traitement au bout de 5 ans maximum. Dans la plupart des cas (70%), les troubles ne réapparaissent pas ou très légers et supportables.
• Si les troubles réapparaissent, il faudra discuter avec votre médecin des risques et bénéfices attendus de la prolongation du traitement au-delà de 5 ans. C’est vous qui jugerez, car la qualité de la vie compte et vous avez le droit de prendre des risques raisonnables. On monte bien dans une voiture pour se promener, aller en vacances, même si on sait qu’il y a 4000 morts par an sur les routes !


Le suivi de la femme ménopausée

Il est conseillé à la femme ménopausée de bénéficier d’un examen clinique annuel. Au cours de cet examen, est systématiquement pratiqué un entretien pour dépister les symptômes anormaux.
Un examen général qui comporte la mesure du poids et de la taille car la femme ménopausée perd 3 mm par an. Le constat d’une perte de 2 cm doit faire pratiquer une densitométrie osseuse et en cas de perte de 4 cm, un contrôle radiographique du rachis de profil ou une morphométrie vertébrale. L’examen clinique gynécologique et mammaire est conseillé annuellement.
Les frottis cervico-vaginaux seront répétés tous les 3 ans jusqu’à 65 ans ; de même la mammographie est pratiquée tous les 2 ans de 50 à 74 ans et un dépistage du cancer du colon par hémocult II® tous les deux ans, jusqu’à 74 ans.
Au-delà, le dépistage devient individuel et fonction des facteurs de risque.
Un bilan biologique pour dépister le diabète et l’hyperlipémie est conseillé tous les 3 ans.
Enfin, en cas de signes d’appel (saignement, douleur abdominales...), une échographie pelvienne permet de contrôler l’utérus et les ovaires.

Sexualité à la ménopause et après…

Si au XVIIIe siècle seulement 30% des femmes atteignaient l’âge de la ménopause, aujourd’hui heureusement elles sont 90% à l’atteindre, ce qui correspond à 400 000 nouvelles femmes chaque année en France. L’espérance de vie des femmes étant de 85 ans, c’est un tiers de leur vie qu’elles passeront ménopausées. Cependant, le vieillissement survient avec ses handicaps et l’espérance de vie sans handicap n’est que de 63 ans !
La ménopause ne sonne plus le glas de la sexualité ni de la féminité pour la « génération pilule ». Il n’est donc pas question d’occulter les problèmes psychosexuels liés à cette longue période de vie. Même entre 60 et 80 ans la sexualité reste importante pour les ¾ des couples.
Cependant, les études montrent que 40% des femmes environ se plaignent de problèmes sexuels (plus que chez les hommes...). Si globalement on note une amélioration des dysfonctions sexuelles au long de la vie il n’en va pas de même après 50 ans, en raison de la sécheresse vaginale et des troubles de la ménopause.
Cependant, il ne faut pas perdre de vue que la sexualité féminine est complexe, multi-factorielle, composée de facteurs biologiques, psychosexuels et contextuels que les bouleversements hormonaux de la ménopause peuvent déstabiliser.
Incontestablement, la symptomatologie climatérique (arrêt des règles, bouffées de chaleur…), la carence hormonale de la période ménopausique et la perception de l’âge qui en découle se conjuguent à des facteurs psychologiques (dépression), socio-professionnels, relationnels (conjugaux, familiaux) pour aboutir à des répercussions sur la fonction sexuelle et la qualité de vie. Les enquêtes internationales confirment bien, s’il en était besoin, que la sexualité est un élément important de la vie des hommes et des femmes d’aujourd’hui et cela quel que soit leur âge.
Les consultations de la période ménopausique ou de la ménopause confirmée s’avèrent être particulièrement propices à l’instauration (s’il n’a pas encore eu lieu) d’un dialogue sur la santé sexuelle.
Nombre de femmes souffrent de difficultés sexuelles à cet âge ; si certaines s’enhardissent et osent en parler au médecin, beaucoup avouent qu’elles espèrent que ce soit les professionnels de santé qui les interrogent spontanément sur cet aspect de leur qualité de vie.
Les femmes, jusque-là satisfaites, sont souvent amenées à faire face pour la première fois à des difficultés nouvelles du fait des modifications physiques et psychologiques personnelles (ou de leur partenaire). Celles qui jusque là souffraient, mais n’osaient pas en parler, s’enhardissent souvent alors, grâce à l’alibi fourni par la ménopause déculpabilisante, qui permet de parler enfin de troubles bien antérieurs mais non exprimables jusque-là.
Le rôle du médecin est là majeur pour expliquer la physiologie des phénomènes de vieillissement, évoquer les moyens thérapeutiques éventuels à disposition, mais aussi pour rassurer, autoriser.
Aujourd’hui, l’augmentation de l’espérance de vie, l’amélioration de la qualité de vie après 50 ans, l'éducation et l'évolution des mœurs font que la plupart des femmes se soucient de garder une activité sexuelle épanouissante après la ménopause. Il est habituel de dire que la qualité de vie sexuelle après la ménopause dépend pour beaucoup de ce qu'elle était avant. S'il existait par exemple des difficultés conjugales avant, l'arrivée de la ménopause peut servir de prétexte pour abandonner toute vie sexuelle. A l'opposé, même dans le cas d'une bonne entente, les modifications liées aux bouleversements hormonaux vont influer sur la sexualité. Il existe une grande inégalité devant le vieillissement mais aussi devant son vécu, alors que certaines femmes ont l’impression de perdre en féminité et de ne plus se sentir désirables ; pour d’autres, la ménopause se présente comme une libération du risque de grossesse (abandon de la contraception) et du rituel des règles, source d'un regain de sexualité avec un corps toujours désirant et un imaginaire toujours riche. Globalement, pour beaucoup de femmes, la sexualité en post-ménopause reste très agréable et pleinement satisfaisante.
Il faut distinguer deux périodes, ce qu'on appelle la péri-ménopause, c'est-à-dire des premiers signes à l'installation complète de la ménopause, avec son cortège, au début, de règles capricieuses puis plus tard de bouffées de chaleur, d'hypersudation, de troubles du sommeil, d'irritabilité… moins propices au climat amoureux même s’il s’agit d’un nouveau couple.
A la ménopause confirmée, si l’on s’appuie sur les quatre phases de la physiologie sexuelle, on remarque que :


- Dans la première phase (d’excitation), le temps de réponse à une stimulation efficace s’allonge. La lubrification vaginale est moins abondante et plus longue à obtenir.
- Au cours de la phase en plateau (de tension sexuelle), l’absence de souplesse de l’expansivité vaginale rend les frottements pénibles voire franchement douloureux.
- Au moment de l’orgasme, l’intensité de la réponse musculaire diminue du fait de l’atrophie tissulaire. Les contractions orgasmiques peuvent garder leur rythme régulier mais leur nombre diminue.
- La phase de détumescence (de résolution) est beaucoup plus rapide.


Toutes modifications dont il faut expliciter la physiologie et pour lesquelles des solutions existent et sont simples à proposer.
La sècheresse vaginale peut rendre les rapports sexuels difficiles et douloureux. La diminution de l’imprégnation hormonale vaginale peut entraîner un retard de la lubrification durant la période d’excitation : en effet, alors que la femme, à 20 ans, a besoin de moins de 30 secondes pour avoir une lubrification complète, ce même résultat peut nécessiter plus de 2 minutes après la ménopause.
Concernant les orgasmes, alors que certaines femmes se plaignent d’une diminution de la fréquence et de leur intensité, il est important de noter que, pour d’autres, le nombre d’orgasmes a augmenté après la ménopause et que certaines ont connu leur premier orgasme à cette période.
Néanmoins, tout ceci peut être compensé par un traitement adapté. Sur le plan sexologique, certaines femmes se plaignent d’une diminution du désir et ceci pourrait être expliqué parfois par la diminution du taux de testostérone (hormone du désir) mais également par des facteurs psychologiques, se sentant moins désirables et désirées. Le cap de la ménopause dans la vie d'une femme correspond à une période de la vie où, par exemple, les enfants vont prendre leur autonomie, quitter le domicile familial ; elle va se retrouver seule face à son compagnon. Pour peu qu'elle ait beaucoup investi dans ses enfants et qu'il existe une conjugopathie, cela peut déboucher sur un sentiment de vide (syndrome du nid vide décrit par les psychologues) et aboutir à un état plus ou moins dépressif, peu propice à l'épanouissement sexuel. A l'opposé, celle qui voit là une nouvelle liberté, reste active, voit plus ses amies comme dans une nouvelle vie, se sentant désirable, a plus de chance d'être désirante. Ce peut être aussi l’occasion d’une nouvelle vie amoureuse avec un nouveau compagnon ; les enfants qu’on a élevés seule étant partis.
L'attitude du compagnon est également très importante pour la sexualité féminine. Les couples qui connaissent depuis longtemps des difficultés sexuelles peuvent voir celles-ci s’aggraver à la ménopause, tandis que les couples qui ont toujours eu une activité sexuelle satisfaisante peuvent alors rencontrer pour la première fois des difficultés.
La perception de la ménopause par le partenaire et son attitude face aux modifications qu’elle engendre a un rôle capital. Il pourra soutenir et réassurer par sa présence et son désir intact ou au contraire renforcer l’idée que la sexualité c’est fini !
Souvent le compagnon a le même âge, voire est plus âgé, lui-même peut souffrir de soucis de santé (diabète, trop de cholestérol, problèmes de prostate, dépression) qui peuvent influer sur la qualité de ses érections. L'homme, face à ces pannes, sombre souvent dans une phase de renoncement et d'évitement après une phase d'échecs à répétition. Cette phase de renoncement est d'autant plus mal interprétée qu'elle s'accompagne souvent d'une perte des gestes de tendresse et d'attention de la part d'un compagnon qui se sent diminué par ses propres difficultés sexuelles. De nombreuses études l'ont confirmé, les pannes masculines altèrent la qualité de vie sexuelle de leur compagne. A contrario, le traitement de ces pannes améliore la qualité de vie de ces femmes.
Les difficultés avec le partenaire ne sont pas toujours spécifiquement sexuelles mais plutôt relationnelles. Le problème de l’évolution du couple au fil du temps est au cœur de la relation sexuelle à cet âge. Or cette évolution se fait le plus souvent dans le sens de la détérioration. Il ne s’agit pas seulement d’un banal émoussement, d’un simple évanouissement du désir par suite de l’habitude, mais de perturbations parfois plus profondes. La perte des écrans que constituaient le métier et les enfants met à nu ces difficultés du face à face, de leur asynchronisme d’évolution souvent avec apparition de nouveaux centres d’intérêt mal tolérés par l’autre. L’envahissement de la maison 24h/24 par exemple par un homme récemment à la retraite ; un homme, qui plus est, inadapté au temps qui lui est désormais disponible et qui se sent dépouillé de son prestige professionnel peut conduire à un climat conjugal explosif, cela d’autant que les enfants sont partis.Les deux membres du couple ont pour la première fois à affronter un face à face où ils n’ont rien à se dire. Sur le plan purement sexuel, la baisse de la libido de la femme, la difficulté pour la femme à obtenir un orgasme devraient conduire le partenaire à s’adapter. Mais l’homme a le plus souvent aussi 50 ans ou plus. Les rides de sa compagne lui rappellent les siennes qu’il voit se creuser tous les matins en se rasant et il commence à douter de ses performances. Il se remet alors en question face à l’absence de réaction de la part de sa femme. Bien souvent, la peur de l’échec le conduit à abréger les préliminaires amoureux, ce qui bien sûr accroît la mésentente conjugale. Par ses propres conduites d’évitement, il aggrave les choses car il craint de « ne plus être à la hauteur » du fait d’une dysfonction érectile dont il a honte. Pire, sous l’emprise du doute, il se sent attiré par des femmes plus jeunes pour s’assurer du maintien de son pouvoir de séduction (ou plutôt pour bénéficier d’excitations nouvelles), indispensables au maintien de son activité sexuelle qu’il sait défaillante.
Et nous voilà dans le cercle vicieux dont on ne sortira que si l’un et l’autre sont capables d’en parler, de s’adapter, de devenir plus participatifs, plus attentifs à l’autre, plus actifs et n’hésitant pas à dispenser des stimulations plus directes.

Les traitements
Les femmes, les médecins espèrent toujours trouver un Viagra féminin. Il n’y en a pas !
Le traitement hormonal substitutif de la ménopause a incontestablement sa place, quand il est possible et accepté, dans la prise en charge des troubles de la ménopause associant symptomatologie vasomotrice et atrophie vaginale qui altèrent la qualité de vie sexuelle des femmes. Ce traitement hormonal améliore la lubrification, la sensibilité clitoridienne, mais la fréquence des orgasmes, la montée du désir ne sont pas systématiquement améliorées car dépendant aussi de la relation amoureuse du couple.
Les traitements hormonaux vaginaux (crèmes, ovules) luttant contre l’atrophie et la sècheresse améliorent aussi la réponse sexuelle.
Les hormones mâles, substituts à la testostérone, ont, comme les œstrogènes, une action sur les fonctions cérébrales et notamment le désir. Elles ont été proposées à faible dose pour améliorer la sexualité à la ménopause. Elles peuvent être prescrites pour une courte période (3 à 6 mois) car on ignore l’effet de ces traitements sur le long terme.
La dihydro épiandrostérone (DHEA) agit comme une pro hormone. Elle semble avoir pris la place des œstrogènes dans le grand public et est vécue comme « l’hormone de jouvence ». Elle est accessible sans prescription et se vend largement sans contrôle aucun, bien qu’aucune étude bien menée n’ait pu mettre en évidence un bénéfice prouvé sur le désir comme la qualité de vie !
Si l’utilisation de la DHEA par voie orale est controversée, il semble quand même que la DHEA, par voie vaginale, puisse améliorer la libido, la réponse sexuelle par son effet sur l’atrophie vaginale.

Les lubrifiants (gel, crèmes, ovules) chez la femme ménopausée peuvent pallier ces difficultés et permettent au couple de conserver une sexualité ludique et épanouissante.
Après 70 ans, apparaît un nouveau phénomène : le vieillissement organique et tissulaire. Les corps vieillissent et les capacités d’avant ne sont progressivement plus les mêmes. L’image corporelle est altérée, 78% des femmes évoquent le manque d'attractivité comme source d'absence de sexualité, les hommes n'étant que 58 % à le mentionner. L’amour, la tendresse et la complicité du couple permettent de trouver un nouvel équilibre. Et même si la fréquence des rapports sexuels diminue et que les capacités techniques ne sont plus les mêmes, une sexualité épanouissante est encore présente chez beaucoup de couples âgés. Une étude portant sur 27 000 personnes âgées de 40 à 80 ans, montre que 68% des hommes et 60% des femmes âgés de 70 à 80 ans sont favorables à un traitement pour améliorer la sexualité. Cependant, vouloir imputer toutes nos variations comportementales à des élévations ou des baisses de taux d’hormones est simpliste et dangereux. La chimie de nos émotions et de nos sentiments est bien plus complexe !

Les ennuis gynécologiques après la ménopause


Le prolapsus
Le prolapsus appelé aussi « descente d’organe » est la saillie permanente ou à l'effort de la paroi antérieure du vagin et de la vessie (cytocèle ) ou du col utérin (hystérocèle) ou de la paroi postérieure du vagin et du rectum (rectocèle) ou des trois à la fois ; le prolapsus est dit total.
Du fait des accouchements, des efforts répétés (ports de charges, constipation), du vieillissement des muscles, parfois d’interventions chirurgicales, les organes pelviens (vessie, utérus, rectum) sortent par le vagin. La femme observe donc une boule qui sort par la vulve écartant les lèvres. Le prolapsus est comme une hernie ; il n’est pas douloureux mais peut s’aggraver au fil des années, la tuméfaction devenant de plus en plus importante. Le prolapsus peut s’accompagner d’une fuite des urines spontanée ou lors des efforts (éternuement, toux, port d’un enfant, d’un sac, d’une valise…), de difficultés pour uriner obligeant la femme à s’accroupir ou à mettre les doigts dans le vagin pour réduire le prolapsus et pouvoir uriner. Le prolapsus peut aussi s’accompagner d’une difficulté à retenir les gaz ou les selles. L’existence d’un prolapsus perturbe aussi la vie sexuelle : les rapports sont possibles mais cette modification anatomique gêne psychologiquement la femme et ou son partenaire. Ces troubles, s’ils ne sont pas graves sur le plan vital, sont très gênants pour la vie sociale et humiliants. Sans traitements ils s’aggravent avec l’âge.
Il faut donc consulter un chirurgien gynécologue pour faire un bilan de l’importance du prolapsus, rechercher une fuite urinaire qui peut être masquée par le prolapsus.

Le traitement commence souvent par de la rééducation pour renforcer les muscles du plancher pelvien et du périnée. Un kinésithérapeute ou une sage-femme vous apprendront à contracter les muscles du périnée comme on le fait pour retenir les urines ou un gaz. Le kiné peut utiliser une bougie introduite dans le vagin pour stimuler les contractions musculaires ou enregistrer les pressions que vous exercez en contractant les muscles.
La chirurgie est le plus souvent indispensable pour remettre les organes en place. Elle se fait par voie naturelle ou vaginale ou par cœlioscopie.
Après la chirurgie, les rapports sont possibles. Il faudra continuer à faire les exercices appris avant l’opération pour maintenir la tonicité des muscles. Il faut par contre éviter les efforts importants comme soulever une valise, un meuble. Il faut éviter aussi de se laisser constiper car pousser pour aller à la selle peut constituer un effort.
Malheureusement, le prolapsus étant lié au vieillissement et à l’altération des tissus qui soutiennent les organes pelviens, les récidives sont possibles nécessitant parfois une nouvelle opération.

Les fuites d’urine
La baisse de tonus musculaire, le vieillissement tissulaire, vasculaire, pelvien et la carence hormonale en œstrogènes peuvent entraîner ou aggraver un prolapsus et/ou des troubles de la continence urinaire. Ceux-ci sont parfois particulièrement invalidants et doivent être recherchés systématiquement.
Attention, la perte d’urine est si intolérable qu’elle est parfois inavouable et plus difficile à exprimer que les troubles génitaux ou sexuels considérés alors comme « plus nobles ». Or, l’incontinence urinaire existe chez 20% des femmes de plus de 50 ans et chez 30% de celles de plus de 60 ans, dont 10 à 20% d’entre elles qui s’excluent de toute vie sociale (voire sexuelle) et se marginalisent par hantise de cette humiliation.
Cette fuite d’urine peut survenir uniquement pour des efforts importants, comme le port d’une charge lourde (valise, meuble), c’est le degré I ; un effort modéré (toux), c’est le degré II ou un effort très faible, comme un changement de position quand on se lève du lit par exemple, c’est le degré III.
Il faut distinguer ces fuites des mictions impérieuses. Dans ce dernier cas, il s’agit d’un besoin d’uriner très urgent que l’on ne peut retenir et qui se produit en dehors de tout effort. Les urines s’échappent avant que l’on ait eu le temps d’aller aux toilettes. Cela est très différent d’une fuite qui se produit quand on soulève un objet lourd, sans avoir préalablement senti le besoin d’uriner.
La différence entre la fuite d’urine à l’effort et les mictions impérieuses est très importante car pour les fuites à l’effort il y a des solutions chirurgicales alors que les mictions impérieuses ne s’opèrent pas mais peuvent être améliorées par un traitement médicamenteux.
Malheureusement, incontinence à l’effort et mictions impérieuses peuvent être associées et le traitement chirurgical de l’incontinence laissera subsister les mictions impérieuses.

Le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort se fait sous anesthésie locale ou régionale (péridurale) en hospitalisation de jour. Il consiste à mettre une bandelette sous l’urètre de façon à ce que, lors des efforts, l’urètre soit pincé sur la bandelette par la pression abdominale. Cette intervention donne de bons résultats. En cas d’échec (10% des cas) d’autres interventions sont possibles. Si la fuite d’urine est associée à un prolapsus, il faut aussi opérer en même temps le prolapsus.

Le cancer du sein
Voir document "Maladies" dans cette rubrique.

Le cancer du corps de l’utérus
Le cancer du corps de l’utérus n’a rien avoir avec le cancer du col de l’utérus. C’est un cancer de la muqueuse qui tapisse la cavité utérine. Il n’est pas dû à un virus comme le cancer du col mais à un dérèglement hormonal. La prise de la pilule pendant plusieurs années en diminue la fréquence par deux. C’est un cancer qui se voit surtout après la ménopause, autour de 70 ans. Cependant, dans 15% des cas, on peut le voir avant la ménopause. Il est plus fréquent chez les femmes obèses, diabétiques, ou qui ont pris des traitements hormonaux sans progestérone.
Contrairement au cancer du col, il n’y a pas de possibilités de dépistage de ce cancer. Il est plus fréquent que le cancer du col (5000 cas par an) du fait du vieillissement de la population et de l’absence de dépistage possible.
Il se révèle par des saignements ou des écoulements vaginaux roussâtres après la ménopause. A l’examen gynécologique, l’utérus est anormalement gros pour une femme ménopausée qui, à cet âge, a un utérus petit et atrophié.
L’échographie permet de voir qu’il y a dans l’utérus une muqueuse endométriale épaisse ce qui n’est pas habituel à cet âge où la muqueuse est atrophiée.
Une hystéroscopie permettra de voir le cancer et d’en prélever un fragment pour le faire analyser.
C’est l’analyse du fragment qui permet de faire le diagnostic du cancer et d’en apprécier l’agressivité.
Le diagnostic étant fait, il sera fait un bilan pré-opératoire pour juger de l’état général, surtout si la patiente est âgée et obèse, diabétique, hypertendue… ce qui peut rendre l’opération risquée. Il sera également fait un scanner ou une IRM pour juger de l’extension du cancer à la vessie en avant, au rectum en arrière, et aux ganglions, permettant de classer le cancer entre le stade I débutant et le stade IV avancé car envahissant les organes de voisinage.
Heureusement, dans les trois quarts des cas, il s’agit d’un stade I et le traitement est possible.
Le traitement est chirurgical et consiste en l’ablation de l’utérus et des ovaires associés aux ganglions. L’intervention peut se faire à ventre ouvert ou par cœlioscopie.
Une irradiation du vagin est souvent nécessaire pour éviter les récidives.
Si l’intervention n’est pas possible, le traitement reposera sur l’irradiation, les hormones, voire la chimiothérapie, mais elle est mal supportée à cet âge.
Comme les trois quarts des cancers de l’endomètre sont vus au stade I, les résultats sont bons et le taux de malades vivants à 5 ans est de 90%.
Après le traitement, une surveillance annuelle est nécessaire ; elle repose sur un examen général et gynécologique. Il n’y a pas lieu de faire d’examens complémentaires (échographie, scanner, prise de sang) si l’examen du médecin est normal. Après un traitement du cancer de l’endomètre, il n’est pas recommandé de donner un traitement hormonal de la ménopause.

Le cancer des ovaires
Le cancer des ovaires est un cancer rare (4000 cas par an), qui est souvent grave car vu à un stade avancé. En effet, les ovaires sont dans le ventre et peu accessibles. Il n’y a pas de dépistage possible même par échographie. La prise de la pilule pendant plusieurs années en diminue la fréquence par deux. Il touche en général la femme âgée après la ménopause. Mais il peut toucher les femmes jeunes, obligeant à enlever un ou deux ovaires, ce qui peut compromettre les espoirs de grossesse.
Dans ce cas, il peut être proposé de conserver par congélation du tissu ovarien ou des ovocytes avant l’intervention.
Il y a plusieurs sortes de tumeurs de l’ovaire. Les plus fréquentes sont des tumeurs du revêtement de l’ovaire (80%).
Le cancer de l’ovaire est découvert du fait de douleurs abdominales, d’une augmentation de volume de l’abdomen, de troubles du transit, de troubles des règles. Ce sont donc des troubles banaux qu’il ne faut pas négliger. Seul l’examen gynécologique permet de sentir que les ovaires ont augmenté de volume.
L’échographie par voie abdominale ou vaginale est le meilleur examen pour voir les ovaires et faire le diagnostic probable d’un cancer de l’ovaire.
Une prise de sang permet de doser le CA 125 qui est un marqueur du cancer de l’ovaire si son taux sanguin est élevé.
Un scanner est nécessaire pour étudier l’extension du cancer aux organes de voisinage et aux ganglions qui sont le long de l’aorte.
Une intervention à ventre ouvert ou par cœlioscopie est nécessaire pour prélever du tissu tumoral et, par l’analyse, affirmer qu’il s’agit bien d’un cancer. Cette analyse peut être délicate car il existe des états intermédiaires entre tumeurs bénignes et malignes que l’on appelle lésions frontières.
Le traitement dépend du stade de la lésion dans une classification internationale qui va de I à IV. Il associe :


- La chirurgie qui consiste à enlever l’utérus, les deux ovaires et les ganglions le long de l’aorte. Elle peut être élargie à l’intestin, la rate, si la tumeur a envahi ces organes, ce qui est fréquent.
- La chimiothérapie pour détruire d’éventuelles cellules persistant après la chirurgie ou diminuer le volume du cancer pour permettre ensuite une chirurgie, impossible d’emblée.

La radiothérapie peut aussi être utilisée dans certains cas.

Si la tumeur est débutante (stade I ou II), la chirurgie sera faite d’emblée (hystérectomie ne conservant pas les ovaires + curage ganglionnaire). Dans certains cas, si la patiente est jeune, désirant des enfants, et si la tumeur ne touche qu’un seul ovaire (ou est une tumeur frontière), on pourra laisser l’utérus et l’ovaire sain.
Après l’intervention, une chimiothérapie sera proposée pour éviter les récidives.

Si la tumeur est à un stade avancé (stade III ou IV), après avoir fait une cœlioscopie pour prélever du tissu tumoral et l’analyser, on commencera par une chimiothérapie. Si la chimiothérapie est efficace et que le volume de la tumeur diminue, une chirurgie sera proposée pour enlever l’utérus, les deux ovaires et les lésions restantes. Une chimiothérapie sera reprise après la chirurgie.
On le voit, le traitement des cancers de l’ovaire est délicat et demande un traitement dans un centre habitué à ces problèmes. Le pronostic est fonction de la qualité du traitement, en particulier de l’ablation totale des lésions cancéreuses, ce qui peut être difficile.

Le pronostic des cancers de l’ovaire dépend du stade au moment de la découverte. Il est de 90% de patientes en bonne santé à 5 ans pour le stade I. Le problème vient du fait que, malheureusement, 60% des cancers de l’ovaire sont vus aux stade III et IV, du fait de l’absence de dépistage et des signes souvent banaux et négligés.

La surveillance repose sur l’examen général et gynécologique et le dosage dans le sang du CA 153 s’il était positif au départ. Après la chirurgie et ou la chimiothérapie, le dosage de ce marqueur revient à la normale. Si l’examen clinique est normal ainsi que le CA 125, on peut rassurer la patiente. S’il y a des signes cliniques ou un CA 125 qui monte, il faudra faire une échographie ou un scanner pour rechercher la récidive.
Chez la femme jeune qui a eu un traitement conservateur, une ou des grossesses sont possibles. Un traitement hormonal de la ménopause est possible après une hystérectomie sans conservation ovarienne pour tumeur de l’ovaire car ces cancers ne sont pas sensibles aux hormones comme le cancer du sein ou du corps de l’utérus.

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