Votre ventre a bien grossi : la hauteur utérine est à 32 cm. Il va atteindre son volume maximal avant l’accouchement car le bébé est encore haut ; sa tête ou son siège ne sont pas encore descendus dans le bassin. Les intestins remontent pour laisser la place à l’utérus et au bébé, les envies d’uriner sont plus fréquentes du fait de la compression de la vessie par la tête du bébé. La constipation aussi peut être augmentée.

Le volume de l’utérus est très augmenté (il pèse 1kg de plus qu’avant votre grossesse), le poids du bébé (2300 g) et de son liquide amniotique (1 kg), du placenta (500 g) va vous rendre difficiles les gestes de la vie quotidienne, tels que monter et descendre les escaliers, conduire…

C’est souvent à partir de 36 semaines d’aménorrhée que les insomnies sont les plus fréquentes ; il faudra conseiller de se coucher sur le côté gauche afin de favoriser une meilleure circulation veineuse (un meilleur retour veineux). En se couchant du côté droit, l’utérus et le bébé appuient sur des gros vaisseaux, ce qui peut perturber une bonne circulation veineuse.

La 6e visite médicale

Cette visite, avec un obstétricien ou une sage-femme, va commencer par la recherche des signes d’hypertension artérielle tels que des maux de tête, des gonflements ou œdèmes des mains, du visage, des pieds, des bourdonnements d’oreille ou la vision de « petites mouches dans le champ visuel ».

Il est normal d’avoir des contractions utérines en fin de grossesse, mais elles doivent rester peu douloureuses et peu fréquentes (moins de 10 par jour).
En cas de contractions plus rapprochées, il faudra que votre médecin recherche des modifications du col par le toucher vaginal, ou mieux par la mesure échographique de la longueur du col, pouvant annoncer un accouchement prématuré. Dans ce cas, il peut prescrire une surveillance par une sage-femme à domicile et un arrêt de travail qui vous permettra de vous reposer quelques jours pour vous permettre de passer un cap.

La consultation se poursuit comme à chaque fois par un examen clinique général et obstétrical, comportant la mesure de la tension artérielle au repos qui doit rester en dessous de 14/9 ; la mesure de la hauteur utérine en centimètres permettant d’apprécier entre les échographies la bonne croissance fœtale.
La prise excessive de poids sera aussi dépistée par la balance ! En effet, cette prise de poids est souvent accélérée à partir du sixième mois.

Le toucher vaginal au cours de cette consultation n’est pas systématique ; selon les équipes, en effet, il pourrait engendrer des douleurs et des contractions utérines inutiles ; certains obstétriciens ou sages-femmes préfèrent le réaliser à ce terme qu’en cas de contractions utérines, de sensation de perte de liquide amniotique…

Les examens prescrits sont tout d’abord : par une prise de sang, la sérologie de la toxoplasmose si vous êtes séro-négative pour ce parasite (comme chaque mois), un bilan biologique avec en particulier une recherche d’un manque de fer (pâleur cutanée ou conjonctivale…). Et par ailleurs, le dosage du sucre et de l’albumine grâce à la bandelette urinaire.

Le prélèvement vaginal à visée bactériologique par un écouvillon pourra être réalisé lors de cette consultation ou en laboratoire : il a pour but essentiel de rechercher l’existence éventuelle d’un portage vaginal d’une bactérie appelée streptocoque de type B, bactérie présente chez 30 % des femmes, en France, et qui est totalement asymptomatique chez la maman, mais qui peut représenter un danger potentiel lors de l’accouchement par les voies naturelles pour le fœtus lors de son passage génital. C’est pour cela que, lorsqu’il est présent, le traitement par antibiotique type pénicilline lors de la rupture de la poche des eaux est systématique afin d’écarter tout risque d’infection néo-natale.

La consultation prend en compte des données recueillies par l’examen échographique en principe réalisé à 32 semaines d’aménorrhée (voire très légèrement plus tard) : position du placenta, dimensions du fœtus, vitalité et mouvement du bébé, présentation, morphologie… (lire chapitre du septième mois). L’obstétricien portera un pronostic sur les conditions d’accouchement. Le plus souvent, tout est parfait et l’accouchement a toutes les raisons de bien se passer.

Parfois, il vous indiquera qu’il faut prévoir une césarienne avant le travail et en fixera avec vous la date au voisinage du terme vers 39 SA. Il s’agit en général d’un bassin trop petit, d’un obstacle qui rend impossible l’accouchement comme un fibrome ou un placenta praevia, d’une présentation anormale, d’antécédents de césarienne...

Parfois enfin, l’obstétricien réserve son pronostic et voudra vous revoir, ou parle d’épreuve du travail ce qui signifie qu’il pense que l’accouchement par voie basse est possible mais pas certain, du fait, par exemple, d’un gros bébé et d’un bassin un peu juste. L’accouchement par voie basse dépend alors beaucoup de la position de la tête du fœtus lors de l’accouchement. Si la tête du fœtus est bien fléchie, nuque en avant, l’accouchement sera plus aisé que si l’occiput est en arrière avec une tête mal fléchie. Et cela on ne peut le prévoir.

La visite du 9e mois permettra de revoir le problème, à moins que vous ne rentriez en travail avant. Dans ce cas, la question se rediscutera avec l’équipe de garde le jour de votre entrée à la clinique.

Vous pouvez avoir :
- Des remontées acides après le repas, des brûlures d’estomac lorsque vous prenez des aliments chauds. Il faut supprimer les épices, le vinaigre, les sauces, le café. Faites une petite marche après le repas. Si cela ne suffit pas, il faut voir votre médecin qui pourra prescrire un anti-acide ;
- Une constipation qui augmente. Il faut boire beaucoup, surtout en été. Prenez un litre et demi par jour d’eau, de jus de fruits frais, de tisane. Consommez des aliments riches en fibres : pain complet, légumes, fruits, marchez régulièrement.
- Les jambes lourdes, voire des varices. Maintenez une activité physique, une marche régulière plusieurs fois par jour. Quand vous vous reposez, mettez un coussin sous les jambes pour les soulever. Demandez à votre conjoint de mettre des calles de 20 cm sous les pieds de votre lit. Massez vos jambes, du pied vers la cuisse.
- Des douleurs dorsales liées au volume de l’utérus et à la position trop cambrée de votre colonne vertébrale. Un coussin lombaire, des massages, du paracétamol peuvent vous soulager.
- Des fourmillements dans les doigts, un engourdissement des doigts d’une ou des deux mains. Il faut dormir en surélevant la main sur un oreiller. Si cela vous gêne beaucoup, parlez-en à votre médecin qui peut vous faire faire de l’acupuncture ou une infiltration.

Au total, le quotidien de la femme enceinte au huitième mois devient un peu plus difficile. Ces désagréments plus ou moins prononcés peuvent véritablement vous gêner. L’arrivée prochaine de l’accouchement suscite des questionnements, voire des inquiétudes… avec aussi parfois la crainte d’un accouchement prématuré. Mais encore une fois, il n’y a rien d’obligatoire non plus ! De nombreuses femmes vivent cette période dans la plus grande sérénité.

En cas de problème, de travail particulièrement pénible, la femme pourra bénéficier d’un arrêt de travail de deux semaines pour grossesse pathologique. Cette disposition est réservée aux femmes qui connaissent des symptômes anormaux, ou des troubles spécifiques qui méritent une prise en charge précise. Ce n’est pas un droit mais une prescription médicale !!! Ne vous fâchez pas si la sage-femme ou le médecin trouvent que vous allez bien et pouvez continuer à travailler. Si une de vos amies a eu un arrêt de travail que vous trouvez inégalitaire vis-à-vis de vous, c’est peut-être qu’elle a un problème de santé que vous ignorez ou un travail plus pénible du fait des horaires, des trajets, de la station debout, etc..

Des complications plus graves peuvent apparaître :

Le diabète de la grossesse (gestationnel) :

C’est un problème fréquent lors de la grossesse qui se développe souvent au cours de la fin du 2e trimestre, il se traduit par un excès de sucre dans le sang maternel qui nécessite un régime écartant les sucres rapides (pâtisseries, boissons sucrées, sucreries…). Il faut favoriser le fractionnement des repas. Dans certains cas les plus graves, après concertation avec un endocrinologue, il y a nécessité de pratiquer des injections d’insuline sous surveillance stricte du taux de sucre dans le sang. La prédisposition génétique et la prise de poids importante pendant la grossesse représentent les principaux facteurs de risque de développer un diabète gestationnel.

Les complications les plus fréquentes sont l’excès de liquide amniotique et les gros bébés à la naissance au-dessus de 4 kg, ce qui pose problème pour l’accouchement, surtout si vous n’êtes pas grande ou avez un bassin un peu juste.

Pour la maman, ce diabète disparaît le plus souvent après l’accouchement mais nécessite un suivi spécifique à distance de l’accouchement avec en particulier le retour à un poids normal pour votre taille. Cela peut justifier la poursuite d’un régime.

L’hypertension artérielle de la grossesse (pré-éclampsie) :

Là aussi, il s’agit d’une pathologie fréquente, 8% des grossesses et qui, dans la plupart des cas, disparaît après l’accouchement.
Il s’agit d’une élévation de la tension artérielle au-dessus de 14/9, responsable de mauvais échange sanguin entre la maman et son bébé au travers du placenta. Elle est associée à une perte de protéines dans les urines car le rein est altéré par cet excès de tension artérielle.
Les conséquences les plus fréquentes sont d’abord les bébés de « petits poids de naissance », ainsi que la faible quantité de liquide amniotique autour de bébé. Dans les formes graves, le danger est pour la maman ; elle aura des maux de tête violents, des gonflements des mains et du visage, des troubles de la coagulation du sang et au pire un état de convulsion avec perte de connaissance appelé « crise d’éclampsie ». Pour le bébé, les conséquences risquent aussi d’être graves…
Le traitement repose sur des médicaments antihypertenseurs puissants et un déclenchement de l’accouchement, et dans les cas les plus graves une naissance par césarienne sera proposée avant terme.

Bien souvent, cette hypertension artérielle nécessitera une hospitalisation avec contrôle des tensions artérielles et des prises de sang régulières qui permettront à votre obstétricien de décider d’une naissance dans les meilleures conditions. En fonction du terme et de la gravité de l’hypertension il pourra être nécessaire de vous transporter dans une maternité de Niveau II ou III pouvant prendre en charge la réanimation des prématurés et la réanimation de la maman.

Le placenta prævia

Le placenta, vous le savez, est l’organe qui nourrit votre bébé et lui sert aussi de poumon et de rein. Le cordon qui contient deux artères et une veine relit le bébé au placenta. Il se place dans l’immense majorité des cas vers le haut de la cavité utérine loin du col et donc de l’endroit où va passer le bébé à la naissance.
Lorsque le placenta est anormalement bas inséré, il est appelé « prævia » c’est-à-dire vers la sortie du bébé. Il peut être près du col. Le diagnostic se fait souvent à l’échographie du troisième trimestre, mais peut être fait avant s’il apparaît des saignements rouges, indolores, spontanés ou après un rapport. Devant un saignement, il faut bien sûr consulter, en urgence, dans la maternité la plus proche.

Le plus souvent, le repos permet de stabiliser ces hémorragies ; en cas de formes sévères, une césarienne en urgence sera réalisée, même si le terme n’est pas atteint.

Placenta prævia recouvrant

Si le placenta recouvre totalement le col utérin, une césarienne sera malheureusement la seule solution pour faire naître votre bébé !

Lorsqu’au cours de l’échographie du troisième trimestre, on découvre que le bord du placenta affleure l’orifice interne du col de l’utérus, une nouvelle échographie sera proposée à 37 semaines d’aménorrhée (voire le jour de la mise en travail) pour s’assurer que la position du placenta soit suffisamment loin du col pour envisager un accouchement dans de bonnes conditions de sécurité, car le risque est un saignement du placenta lors de la dilatation du col.

Excès de liquide amniotique ou hydramnios

Le liquide amniotique est le liquide secrété par les reins du fœtus, c'est-à-dire son urine ! Il peut être en excès et être responsable d’une augmentation franche du volume abdominal, le plus souvent cela entraîne des contractions utérines et des présentations anormales du fœtus tel que les présentations du siège (tête en haut) ou transverse. La cause principale est le diabète gestationnel ou certaines malformations du tube digestif très rares mais pouvant nécessiter une prise en charge spécifique à la naissance. Très fréquemment, on ne trouve pas de cause à l’excès de liquide.

Le traitement de cet excès de liquide passe par le traitement de sa cause : très souvent le diabète.

La diminution du liquide amniotique (oligo-amnios)

Ce diagnostic est évoqué quand la hauteur utérine est faible pour le terme. Il sera confirmé par l’échographie. Bien entendu, il faut en chercher la cause, et en particulier une possible rupture prématurée des membranes. Dans ce cas, le femme se plaint d’un écoulement plus ou moins permanent évoquant une fuite d’urine, synonyme de rupture de la poche des eaux ; dans les cas moins évidents, un examen du col utérin à l’aide d’un spéculum permettra d’observer un écoulement de liquide amniotique venant de l’utérus, on réalisera un test diagnostique sur ce liquide afin de confirmer une rupture de la poche des eaux. Par une petite bandelette réactive, on peut vérifier que le liquide qui s’écoule est bien du liquide amniotique. On peut confondre cet écoulement de liquide avec des fuites urinaires… aussi est-il important de bien identifier l’origine de ce liquide.

En dehors de la rupture prématurée des membranes, l’oligo-amnios peut avoir pour cause une hypertension artérielle dont souffre la mère. Dans ce cas, le placenta assure moins bien les échanges entre la mère et l’enfant. L’hypertension gêne le développement de l’enfant qui est de petit poids et urine peu, ce qui entraîne la baisse de volume du liquide.

La consultation avec l’anesthésiste

Cette consultation est obligatoire, car même si vous souhaitez accoucher sans péridurale, il est possible que vous changiez d’avis ou que des difficultés imprévues se manifestent, obligeant à une anesthésie pour un forceps, une césarienne… On ne sait qu’après l’accouchement que tout s’est bien passé. Il est donc prudent d’avoir vu l’anesthésiste avant au cas où…

La consultation a pour but de rechercher vos antécédents de problèmes de santé, les éventuels problèmes rencontrés lors d’une précédente anesthésie, des allergies ; elle est complétée par un examen clinique à la recherche d’éventuelles contre-indications à l’anesthésie péridurale, des difficultés attendues en cas d’anesthésie générale…

Elle est complétée par la prescription du bilan biologique standard qui permettra d’observer d’éventuels problèmes de coagulation du sang.

L’anesthésiste va vous donner des informations concernant l’anesthésie péridurale, en vous rappelant que cette dernière n’est pas obligatoire et que le fait d’aller à cette consultation ne vous engage en rien pour la suite. Il peut vous expliquer les autres modalités de lutte contre la douleur. N’hésitez pas à lui poser toutes les questions qui vous tracassent.

La prescription au 8e mois

Elle comprend l’adjonction de vitamine D par une solution buvable en une seule prise unique afin d’éviter l’apparition d’une carence en calcium chez votre enfant après la naissance.
Cette prescription n’est pas systématique, elle ne concerne que les patientes à risque de développer cette carence ; en effet l’ensoleillement favorise la production de vitamine D et de calcium de façon naturelle par votre corps, les patientes les plus à risques sont les mamans d’origine africaine, surtout en période hivernale dans les zones françaises les moins ensoleillées.

L’administration de fer est primordiale pendant cette période ; les patientes enceintes ont une tendance quasi constante à l’anémie (diminution du taux d’hémoglobine) ; la prise de fer est importante pour fabriquer des globules rouges et arriver dans les meilleures conditions à l’accouchement.

Position de votre bébé en siège

Devant une présentation du siège, il faut se poser la question de sa cause et faire une échographie pour rechercher un fibrome, un kyste de l’ovaire une malformation utérine, une position anormale du placenta, un problème chez l’enfant qui gêne sa rotation.
S’il n’existe pas de cause à cette présentation du siège, on peut proposer au cours du huitième mois, des techniques qui ont pour but d’essayer de faire tourner le fœtus.

Des méthodes douces existent afin de favoriser la rotation, telles que :

• L’acupuncture (moment optimum entre 32 et 34 SA). Il existe un point de stimulation (point 67 Vessie) à proximité de l’angle externe de l’ongle du 5e orteil. Des points auriculaires peuvent être utilisés. le taux de succès serait de l’ordre de 60%, meilleur chez les multipares (70%) que chez les primipares (48%).


• Les postures :

- La position du pont passif : on surélève les vertèbres lombaires de 30 à 35 cm, on reste dans cette position pendant 20 minutes matin et soir jusqu’à ce que la femme sente que le fœtus a bougé.

- La position dite du pont indien consiste à surélever le pelvis maternel et réaliser une abduction des cuisses, avec une relaxation musculaire à l’aide d’une respiration abdominale profonde.

1 8eme mois


- La position genu pectorale (à quatre pattes) : la maman se met à genoux et prend appui sur les mains. Après une détente musculaire complète et une série de respirations profondes, elle fléchit les genoux et pose les avants-bras et les coudes au sol, la posture étant maintenue trois fois par jour pendant une à deux semaines.

• l’ostéopathie. La première étape analyse les relations des os du bassin et le thérapeute mobilise avec douceur les articulations sacro-iliaques .La manipulation du sacrum est destinée à rétablir une tension équilibré sur les deux ligaments qui unissent l’utérus au sacrum (utérosacrés). La deuxième étape consiste à évaluer les spasmes musculaires abdominaux sans jamais vouloir modifier la position fœtale. L’objectif est de chercher des tensions ou des nodules douloureux sur le trajet du ligament rond qui va de l’utérus au pli de l’aine, et de lever se spasme par simple effleurement .Nous déconseillons les manoeuvres qui auraient pour but de faire tourner le fœtus faites sans contrôle médical.
En cas d’échec de ces techniques alternatives, il vous sera proposée une Version par Manœuvres Externes.

QU'EST-CE QU'UNE VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES ?

La version par manœuvres externes consiste à retourner un fœtus qui se présente par le siège (fesses en bas) ou en position transverse pour lui amener la tête en bas, dans la position habituelle pour un accouchement normal.
La version se fait par manipulation du fœtus à travers le ventre de la mère par l'accoucheur. Après vérification de la position de l'enfant (par palpation et/ou par échographie), les mains de l'accoucheur aident le fœtus à se retourner tête en bas.

QUEL EST L'INTÉRÊT D'UNE VERSION ?

L’intérêt de la version est de permettre un accouchement du sommet au lieu d’un accouchement par le siège plus délicat.
Au moment de la naissance, près de 5 % des enfants sont en présentation du siège. Ce type de présentation nécessite un environnement médical pour l’accouchement. C’est pourquoi la version par manœuvres externes peut être proposée.

Comment se fait une version ?

La VME se pratique à l’hôpital vers 36-37 SA, par la manipulation de l’utérus avec les mains, par un obstétricien et sous contrôle échographique. Au préalable :

- L’échographie vérifie la présentation fœtale, l’abondance du liquide amniotique et la localisation placentaire.
- Le toucher vaginal apprécie le degré de descente du mobile fœtal.
- Le monitoring par l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal s’assure du bien-être de l’enfant.
- Un médicament permettant le relâchement du muscle utérin (tocolytique) est souvent administré.
La manipulation (désagréable mais pas douloureuse) a lieu sous contrôle échographique. Elle est suivie d’enregistrements du rythme cardiaque fœtal et de l’injection de gammaglobulines anti-D en cas de groupe sanguin rhésus négatif.
VME proprement dite :
- Patiente allongée sur le dos, jambes légèrement fléchies, vessie vide.
- Appuis en douceur sur le pôle inférieur du fœtus afin de le remonter dans un premier temps.
- Accompagnement progressif de la tête fœtale dans un mouvement de rotation en avant (ou en arrière en cas d’échec) tout en poursuivant l’élévation des fesses dans le sens inverse.

2 8eme mois

EN PRATIQUE

• Vous aurez un rendez-vous à la maternité le jour de la version.
• La version est précédée du contrôle de la présentation et d'un enregistrement du rythme cardiaque fœtal.
• Un traitement pour faciliter le relâchement de l'utérus est parfois nécessaire.
• La version elle-même ne dure que quelques minutes.
• Un contrôle du monitoring, ainsi parfois qu'une prise de sang sont effectués ensuite.
• En cas de groupe rhésus négatif, il sera nécessaire de vous faire une injection intra-veineuse d’immunoglobulines anti D si le procréateur est rhésus positif, pour éviter une incompatibilité sanguine.
• Après la version, le retour à domicile se fait le jour même.
• Un nouveau contrôle de la présentation et du monitoring est prévu quelques jours plus tard.

Y A-T-IL DES RISQUES OU INCONVÉNIENTS ?

La version est un acte courant et bien réglé dont le déroulement est simple dans la grande majorité des cas.
La manipulation de l'abdomen peut provoquer un désagrément passager, voire une douleur qu'il faudrait alors signaler à l'accoucheur. Très rarement, certains incidents peuvent survenir au cours ou au décours immédiat de la version : perte des eaux, saignements par le vagin, contractions de l'utérus. Ces situations peuvent parfois nécessiter de rester hospitalisée en surveillance. Exceptionnellement, des anomalies du rythme cardiaque fœtal peuvent nécessiter d'extraire rapidement le bébé par césarienne. Un contrôle du rythme cardiaque fœtal est réalisé avant la sortie et généralement quelques jours après la version.

Cette manœuvre a des contre-indications : cicatrice utérine, anomalie d’insertion du placenta, malformation utérine, anomalie du bien-être fœtal…

Quel est le taux de succès ?

Le taux de succès des versions est de 50 à 60 %.

Que faire en cas d’échec ?

En cas d’échec, une seconde tentative de VME pourra être proposée en tenant compte du vécu de la patiente et du « feeling » de l’opérateur.
L’échec des différentes techniques ou le diagnostic de présentation du siège en début de travail pose la question du mode d’accouchement.

Certains centres opteront pour la césarienne programmée pour tous les enfants en siège, d’autres pratiqueront les accouchements par voie basse sous réserve de certaines conditions.

→ L’acceptabilité de la voie basse par le couple.
→ L’absence de cicatrice utérine de césarienne antérieure.
→ Une bonne flexion de la tête fœtale.
→ Enfant de poids inférieur à 3800 g estimé par échographie.
→ Les mesures du bassin maternel par radio ou scanno-pelvimétrie. Toutes les mesures prises en compte doivent être parfaites.

Tous ces critères étant remplis et si tel est votre souhait, l’obstétricien donnera un « accord de voie basse ». Ce mode d’accouchement requiert toute votre motivation et toute votre coopération. Le gynécologue obstétricien, l’anesthésiste et le pédiatre y seront présents. L’accouchement se fera en position gynécologique.

Démarches administratives

Les arrêts de travail pour grossesse pathologiques ou appelés « les 15 jours pathologiques » sont les deux semaines qui s’ajoutent au congé prénatal, c'est-à-dire 6 semaines avant la date théorique du terme pour un premier enfant et 8 semaines si vous avez déjà deux enfants à la maison. Il ne sont pas donnés à tout le monde mais réservé aux grossesses pathologiques. Si vous n’en avez pas besoin tant mieux ! Votre congé prénatal commence normalement 6 semaines avant le terme vers 34 SA. Informez votre employeur !!
Si vous êtes en pleine forme, vous pouvez demander au médecin ou à la sage-femme de reporter de 3 semaines le congé prénatal que vous prendrez après l’accouchement pour rester plus longtemps avec votre petit. Suivez l’avis du professionnel ; s’il vous conseille de vous reposer. Tout dépend de votre travail, de vos horaires, de vos trajets. Il faut être raisonnable pour ne pas accoucher prématurément.

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