A – Comment se forme le bébé

1 – Son origine, la fécondation

La fécondation est la rencontre de deux cellules : femelle (ovule) et mâle (spermatozoïde).

La femme compte environ 400 000 ovules
La femme a environ 400 000 cellules reproductrices (ovules ou ovocytes) stockées dès sa naissance dans les ovaires qui sont de la taille d’un pruneau de part et d’autre de l’utérus. A partir de la puberté, chaque mois, un ovule est émis, soit un total de 300 à 500 ovules avant la ménopause.

Trois mois pour fabriquer un spermatozoïde
Les testicules comportent des milliers de tubes dans lesquels se fabriquent les spermatozoïdes, ce qui demande 74 jours, soit environ 3 mois. Ceux-ci sont stockés dans deux réservoirs, les vésicules séminales, puis sont émis lors de l’éjaculation.

Ovulation
Dès le début du cycle, il apparaît un petit bombement à la surface de l’ovaire. Il s’agit du follicule ressemblant à un grain de raisin qui contient l’ovule. Vers le 14e jour, le plus souvent, sous l’influence des hormones de l’hypophyse, se produit la rupture du follicule, l’ovulation. L’ovule est recueilli par une trompe (conduit qui relie l’ovaire à l’utérus) où il va vivre quelques heures. Après l’ovulation, le follicule se transforme en corps jaune qui secrète de la progestérone, hormone qui permet l’installation et le maintien de la grossesse. Cette progestérone a aussi la propriété d’élever la température, ce qui est utilisé pour repérer l’ovulation.

Fécondation
Lors de l’éjaculation, plusieurs dizaines de millions de spermatozoïdes sont émis dans le vagin au contact du col de l’utérus qui sécrète de la glaire cervicale abondante au milieu du mois. Une faible proportion parvient à migrer dans l’utérus en migrant dans la glaire. De là certains progressent dans les trompes en quelques dizaines de minutes. Les autres sont stockés dans l’utérus où ils survivront pendant plusieurs jours, puis ils migreront à leur tour dans les trompes. Quelques centaines de spermatozoïdes entourent l’ovocyte dans le tiers externe de la trompe et un seul d’entre eux pénètrera dans cet ovocyte.

Les spermatozoïdes comme les ovocytes sont les seules cellules du corps qui ne comportent que 23 chromosomes, au lieu de 46 pour toutes la autres cellules de notre corps. Les 23 chromosomes contenus dans le spermatozoïde vont se fusionner avec les 23 chromosomes de la cellule maternelle pour former la première cellule du bébé comportant 46 chromosomes dont la moitié des chromosomes apportent les caractéristiques de sa maman et les 23 autres chromosomes les caractéristiques héritées du papa. Cette première cellule va se dédoubler pour donner deux cellules, puis quatre, seize… Ainsi se forme l’œuf, que l’on appelle aussi embryon ; un être nouveau qui hérite des caractères de ses parents est créé et va se développer pendant 9 mois.

Cet embryon progresse en 3 ou 4 jours dans la trompe, grâce à des petits cils, jusque dans l’utérus. Après 2 ou 3 jours de flottement dans l’utérus, il va se nicher dans la muqueuse qui recouvre l’intérieur de l’utérus que l’on appelle l’endomètre. C’est la nidation. L’œuf développant des prolongements qui vont s’accrocher dans la muqueuse utérine et devenir le futur placenta qui servira de poumon et aussi de tube digestif au fœtus.

Le cas particulier des jumeaux
C’est lors de la fécondation que se constituent les jumeaux avec deux catégories :

- Pour les faux jumeaux, lors d’ovulation, il y a eu émission de deux ovules qui ont été chacun fécondés par un spermatozoïde. Il peut y avoir deux enfants de sexe différents ou de même sexe mais ne se ressemblant que comme des frères et sœurs
- Dans le cas de vrais jumeaux, il y a fécondation d’un ovule par un spermatozoïde ; puis va se produire une division de l’œuf en deux et ces deux moitiés vont se développer séparément donnant des jumeaux de même sexe qui se ressembleront beaucoup.

2 – Nidation

Sous l’influence des hormones, les œstrogènes puis la progestérone, la muqueuse de l’utérus va s’épaissir. Au 7e jour de vie, l’embryon a adhéré puis fait son nid dans l’épaisseur de la muqueuse. A ce niveau, les vaisseaux sont de plus en plus nombreux et des glandes sécrètent des substances nutritives. De petits filaments, les villosités choriales s’enfoncent dans la muqueuse de l’utérus. Il s’agit du futur placenta. L’embryon va croître à un rythme rapide et s’isoler progressivement. A un mois de vie, six semaines après les dernières règles, le fœtus mesure 2 à 4 mm ; on peut observer en échographie les battements de ce qui sera son cœur.

3 – Fille ou garçon

Nos chromosomes comportent 46 paires regroupées en 22 paires identiques chez l’homme et la femme. La vingt-troisième paire de chromosomes dit chromosome sexuel comporte les chromosomes XY chez l’homme et XX chez la femme. Les ovules ne comportent que 23 chromosomes dont un chromosome sexuel qui est toujours un chromosome X. Les spermatozoïdes ne comportent aussi que 22 chromosomes plus un chromosome sexuel qui sera soit de type X soit de type Y. C’est le spermatozoïde fécondant qui détermine le sexe de l’enfant à naître. Si le spermatozoïde porte le chromosome X, l’embryon comportera 46 paires de chromosomes dont deux X l’un venant du papa l’autre de la maman et il sera une fille. Si le spermatozoïde fécondant est Y, l’embryon comportera 46 paires de chromosomes dont un chromosome X venant de la maman et un chromosome Y venant du papa. Il sera donc un garçon. C’est donc un jeu de hasard qui fera que les spermatozoïdes détermineront le sexe fille ou garçon. Il y a donc une chance sur deux pour que vous ayez un garçon ou une fille. En fait il naît en réalité un peu plus de garçons que de filles (1,05 garçon pour une fille).

Choix du sexe
Plusieurs méthodes ont été proposées pour tenter de choisir le sexe, soit par régime particulier chez la mère, soit en modifiant le milieu vaginal, en l’acidifiant par exemple, soit en fonction de la date des rapports par rapport à l’ovulation. En pratique, aucune de ces méthodes n’a démontré sa fiabilité. Et c’est peut-être mieux comme cela !

B – Ce qui change chez la maman

1 - Les premiers signes de la grossesse

a) Retard des règles

Pour la majorité des femmes, le premier indicateur est le retard des règles, mais il est n’est pas toujours facile à reconnaître, surtout si les règles sont irrégulières ou si vous venez d’arrêter la pilule. Dans ces cas, l’ovulation, et donc le début de grossesse, peuvent être retardés.

De plus, il n’est pas rare que des saignements assez fréquents lors de la nidation de l’œuf dans l’utérus en début de grossesse soient pris à tort pour des règles.

b) Autres signes

Les nausées sont fréquentes mais pas obligatoires. Il en est de même des autres signes : tension des seins, pesanteur du bas-ventre, somnolence, besoin d’uriner plus fréquent, dégoût de certains aliments ou certaines odeurs, humeur changeante, constipation, etc. Ces signes ne garantissent pas que vous êtes enceinte et leur absence ne permet pas d’exclure une grossesse. Prudence donc.

c) L'élévation de la température

Lors de l’ovulation, la température s’élève de 4/10e de degré ou plus en passant au-dessus de la température des jours avant l’ovulation et au-dessus de 37° C le plus souvent. Si des règles se produisent, la température chute. En cas de grossesse, la température se maintient au- dessus de 37°C. En pratique, ce signe n’est fiable que si vous avez fait la courbe de température chaque jour depuis les dernières règles. Dans ce cas, après l’élévation de température, si celle-ci demeure en « plateau » au-delà de 18 jours, il est probable que vous êtes enceinte, ce qu’il est prudent de confirmer par un test de grossesse.

2 – Quand s’est produite la fécondation ?

Toutes les femmes qui souhaitent une grossesse, ou les femmes qui apprennent qu’elles sont enceintes… commencent très souvent par quelques savants calculs, pour savoir quand et comment : à quel moment cela s’est-il produit ? De combien suis-je enceinte ?
Si l’ovulation s’est produite le 14e jour après le début de vos règles et que le rapport a eu lieu la veille de l’ovulation, on peut dire que la fécondation s’est produite au milieu du cycle que l’on appelle J0 début de la grossesse, l’arrivée dans l’utérus à J5-J6, et la nidation vers J14 qui coïncide avec la date à laquelle auraient du survenir normalement les règles (Fig. 1 à la fin de ce texte).

De la théorie à la pratique !
Le schéma que nous venons de voir est assez théorique car :

• Les femmes n’ont pas toutes leurs règles tous les 28 jours ; certaines ayant des cycles courts avec des règles tous les 24 jours, d’autres des cycles longs avec des règles tous les 35 jours voire plus.
• L’ovulation est assez variable, pouvant survenir plus tard que prévu au-delà du 14e jour au 21e jour, par exemple chez une femme qui a ses règles tous les 35 jours.
• Les spermatozoïdes peuvent rester dans l’utérus pendant 7 jours et féconder au 14e jour même si le rapport a eu lieu une semaine avant l’ovulation.
• Si l’ovule n’est pas fécondé, il meurt en 48 heures et les rapports passés ce délai seront inféconds.

Il ne faut donc pas compter sur ce calcul théorique pour :

• Calculer la date de l’accouchement si vos règles sont irrégulières. On propose une échographie de datation vers 8 à 11 semaines qui permet en mesurant la taille de l’œuf de calculer la date du début de la grossesse à 3 jours près et donc de calculer la date théorique de l’accouchement.
• Eviter d’être enceinte. C’est la méthode Ogino (nom du médecin qui a découvert que la femme ovulait au 14e jour du cycle en 1930) qui est à l’origine de nombreuses grossesses non désirées.
• Etre enceinte en essayant d’avoir des rapports programmés au jour J ! Ceci peut être source de stress qui décale l’ovulation, voire de difficultés pour le futur père d’avoir un rapport « sur commande ». Si un couple a des rapports tous les deux ou trois jours au milieu du cycle (c’est-à-dire entre les règles), cela suffit largement pour obtenir une grossesse, en sachant que le taux de succès est voisin de 20% de grossesse chaque mois si on a autour de 30 ans et qu’il faut donc attendre souvent plusieurs mois avant que la grossesse ne survienne. Si elle ne survient pas dans l’année il faut demander avis à son médecin.

3 - Les tests de grossesse

a) Tests urinaires vendus en pharmacie

Ces tests reposent sur la recherche dans les urines d’une hormone secrétée par l’œuf, l’hormone gonadotrophine chorionique ou HCG. Ils sont vendus sans ordonnance mais ne sont pas remboursés. Il convient de bien suivre le mode d’emploi. Le résultat peut être considéré comme assez fiable s'il est positif. Ce qui se traduit en général par l’apparition d’une coloration rose (Tableau I). En revanche, s’il est négatif, il est possible que vous soyez enceinte si la grossesse est plus récente que ne le laisse penser la date des dernières règles. En effet, la positivité est calculée à partir d’une fécondation faite en milieu de cycle soit le 14e jour d’un cycle de 28 jours. Si vous avez des cycles plus longs (35 jours) ou si vous avez ovulé tard vers le 20e jour, le test sera négatif au 28e jour bien que vous soyez enceinte. Il est conseillé d’attendre 5 ou 6 jours pour refaire ce test ou de demander un test sur vos urines au laboratoire. Les tests faits en laboratoire sont basés sur les mêmes principes mais réalisés par une laborantine qui est formée et peut le réaliser avec plus de précision et d’objectivité que vous qui souhaitez ou redoutez d’être enceinte !
Les tests de grossesse ne sont pas indispensables ; vous pouvez attendre les signes cliniques : absence de règles, nausées, tension des seins sont suffisants pour faire le diagnostic que l’échographie du premier trimestre confirmera. Si vous voulez faire un test urinaire vendu en pharmacie, un conseil : ne le faites pas trop tôt. Attendez 8 jours après les règles manquantes.

Tableau I : Les tests de grossesse vendus dans les pharmacies

    LES TESTS DE GROSSESSE VENDUS EN FRANCE EN 2014
 Nom du test Méthode Limite de détection(en UI/l) Anticorps Réceptacle  Délai de lecture (en minutes)
 BB test
(Innotech)
Anticorps
monoclonaux
25 UI/l Dès le premier jour de retard des règles Anti β HCG Bâtonnet réactif à placer sous le jet d’urine ou dans un flacon d’urine pendant 5 secondes 3 à 5 minutes - Apparition de deux lignes roses
 Clearblue Plus (Procter & Gamble) Anticorps monoclonaux Test Sandwich 25 UI/l Anti β HCG Bâtonnet à placer sous le jet d’urine pendant 5 secondes 2 minutes - Apparition d’un trait bleu
Clearblue Digital
(Procter & Gamble)
Anticorps
monoclonaux
25 UI/l Anti β HCG Bâtonnet à placer sous le jet d’urine pendant 5 secondes 2 minutes « Enceinte 1-2 » = grossesse de 1 à 2 semaines «Enceinte 2-3 » = grossesse de 2 à 3 semaines «Enceinte 3+ » = grossesse de plus de 3 semaines
 Elle test
(Gilbert)
Anticorps monoclonaux 25 UI/l Anti β HCG Boîtier récepteur d’urine 3 minutes - Apparition d’une bande colorée rouge
 Test de grossesse (Polidis) Anticorps monoclonaux Test Sandwich 25 UI/l 10 jours après la conception Anti β HCG Bandelette à placer sous le jet d’urine  3 à 4 minutes - Apparition d’une ligne rouge
 Predictor
(Omega Pharma)
Anticorps monoclonaux 25 UI/l Le premier jour présumé des règles 2 anticorps monoclonaux Bandelette à placer sous le jet d’urine pendant une seconde 4 minutes - Coloration rose persistante
 Primacard
(Matara Diagnostics)
Anticorps monoclonaux 20 UI/l Le premier jour présumé des règles Anti β HCG Déposer 6 gouttes d’urine Apparition d'une bande colorée rose
 Primastick
(Matara Diagnostics)
Anticorps monoclonaux 20 UI/l Le premier jour présumé des règles Anti β HCG Bandelette à placer sous le jet d’urine Apparition d’une bande colorée rose
Certains tests sont vendus en pharmacie, d’autres en grandes surfaces (tests de grossesse Leclerc ou Carrefour), d’autres enfin sur Internet.

Source : Vidal 2014

b) Test sanguin au laboratoire

Ce test est le plus fiable et il est remboursé. Il permet non seulement de détecter la présence de l’hormone HCG mais aussi de donner un chiffre qui correspond à la quantité d’HCG. Cependant, ce chiffre ne donne pas une bonne évaluation de la date de début de grossesse.
Si le test est négatif, dans ce cas aussi il peut s’agir d’une grossesse plus récente. Il conviendra donc de refaire le test si les règles ne reviennent pas. Le taux d’hormones double toutes les 36 h en début de grossesse. Si le taux ne double pas toutes les 36 h, stagne ou baisse, c’est que vous faites sans doute une fausse couche ou que l’œuf n’est pas dans l’utérus (grossesse extra utérine).

4 – L'échographie

Il faut savoir que l’échographie ne peut reconnaître la grossesse avec certitude qu’après un retard de règles suffisant de 10 à 15 jours, soit 6 à 7 semaines d’aménorrhée avec battements cardiaques présents. Ainsi, le test de grossesse se fait plus tôt que l’échographie. Mais l’échographie a l’avantage de montrer que l’œuf est bien dans l’utérus et que l’œuf est vivant si on voit des battements du tube cardiaque.

5 – L'âge de la grossesse

La grossesse commence le jour de la fécondation, qui a lieu le plus souvent 14 jours après la date de début des dernières règles, si votre cycle est de 28 jours. Cependant, dans un quart des cas, cette date est imprécise surtout si vos règles sont irrégulières ou si vous venez d’arrêter la pilule. Vous pouvez également vous référer à votre courbe de température si vous en avez fait une. Sinon c’est l’échographie de début de grossesse qui donnera l’âge de la grossesse avec une précision de plus ou moins 4 jours.

6 – Comment compter la grossesse : en mois ou en semaines d’aménorrhée ?

Par convention internationale, lorsqu’on parle d’âge de grossesse en semaines, il s’agit des semaines depuis la date du début des dernières règles ou semaines d’aménorrhée (SA).
Lorsqu’on parle de la grossesse en mois, on compte à partir du jour de la fécondation, soit habituellement 14 jours après la date des dernières règles.

7 – La date d’accouchement

En France, on prévoit systématiquement une date d’accouchement 9 mois après la date présumée du début de grossesse, soit 41 semaines d’aménorrhée (SA). Par exemple, si la date de vos dernières règles est le 10 janvier, le début de grossesse pour les cycles réguliers de 28 jours est compté le 24 janvier et la date de votre accouchement est fixée au 24 octobre (on retire trois mois à la date supposée de la fécondation pour trouver celle de l’accouchement). Cette date a son importance, puisque c’est à partir de celle-ci que sont comptés vos congés maternité.
Il faut noter que dans beaucoup de pays, la date d’accouchement n’est pas fixée à 9 mois après le début de grossesse mais environ une semaine plus tôt, soit 40 semaines d’aménorrhée (figure 1).

C – Le suivi médical


1 - Première consultation

Quels sont les buts de la consultation du 1er trimestre ?

- Confirmer la grossesse en cas de doute,
- Pratiquer l’examen médical et s’assurer du bon déroulement de la grossesse,
- Rechercher d’éventuels facteurs de risques faisant craindre des complications de la grossesse ou de l’accouchement,
- Pratiquer les examens sanguins utiles pour la surveillance de la grossesse,
- Prévoir la 1ère échographie et le dépistage de la trisomie 21,
- Planifier la surveillance de la grossesse et l’accouchement,
- Recevoir des conseils sur le mode de vie,
- Effectuer les formalités administratives de déclaration,
- Obtenir réponse à vos questions et à celles de votre conjoint.

Consultation
- Des questions vous sont posées sur vos conditions de vie et votre passé médical afin de repérer des risques éventuels.
- La grossesse est elle spontanée ou lié à un traitement d’infertilité ?
Avez-vous des antécédents d’hypertension, de diabète, de fibrome, de maladie chronique ou familiale ?
Prenez-vous un traitement ? si oui lequel ?
Si vous avez déjà été enceinte, comment se sont passées ces grossesses ? Avez-vous déjà eu un accouchement prématuré ? Perdu un enfant pendant la grossesse ? L’enfant va-t-il bien ?
Comment se sont passés les accouchements ? Avez-vous eu une césarienne ? Un forceps, une ventouse ? Une épisiotomie ou une déchirure ?
Comment se passe le début de grossesse ? Avez-vous des nausées, des vomissements ?

- L’examen comporte la mesure du poids, de la tension artérielle, l’auscultation du cœur.
L’examen gynécologique permet d’examiner le col de l’utérus et de faire éventuellement un frottis de dépistage si vous n’en avez pas eu depuis plus de 3 ans. Il apprécie le volume de l’utérus qui est légèrement augmenté à la fin du 1er mois.

Les examens de début de grossesse
Les examens sanguins et urinaires du début de grossesse sont prévus par la loi. Certains sont obligatoires et d’autres doivent être proposés systématiquement lors de la première consultation.

Tableau I : Examens sanguins et urinaires en début de grossesse

 Les examens obligatoires Les examens proposés systématiquement 
Dépistage de la rubéole et de la toxoplasmose, systématique en l’absence de résultats écrits faisant considérer l’immunité comme acquise Dépistage du virus du sida (VIH)
Dépistage de la syphilis Échographie entre la 11e et 13e semaine d’aménorrhée pour la mesure de la clarté  nucale
Détermination des groupes sanguins (ABO, rhésus) si vous ne possédez pas de carte de groupe sanguin complète Marqueurs biologiques pour le dépistage de la trisomie 21
Recherche d’agglutinines irrégulières ou RAI  
Recherche de sucre et d’albumine dans les urines  

 

La sérologie de la rubéole
La rubéole se manifeste par une éruption de taches rosées, l’apparition de ganglions, d’une fièvre. Elle peut aussi passer inaperçue.
Cette maladie bénigne est susceptible d’entraîner chez l’enfant, si elle contractée en début de grossesse, des malformations cardiaques, oculaires, une surdité et un possible retard mental. Le risque est globalement faible puisque la majorité des femmes en âge d’être enceintes sont protégées soit parce qu’elles ont eu la rubéole dans leur enfance, soit parce qu’elles sont immunisées par la vaccination.
Pour savoir si vous êtes protégée, il vous faut de toutes façons faire le test sanguin de dosage des anticorps anti-rubéoleux car l’efficacité du vaccin n’est pas garantie à 100 %. Si le taux est positif (taux supérieur à 1/10e ou 1/25e selon la méthode de dosage utilisée), c’est que vous êtes protégée contre la rubéole et que le bébé ne risque rien si quelqu’un de votre entourage a la rubéole. Si par contre le taux d’anticorps est négatif, il faudra faire attention de ne pas fréquenter des enfants susceptibles d’avoir cette infection et refaire tous les mois la sérologie pour s’assurer que vous n’avez pas fait une rubéole inapparente. Enfin il faudra vous faire vacciner après l’accouchement et avant toute nouvelle grossesse.
Grâce à la vaccination généralisée contre la rubéole, il n’y a plus eu d’enfants atteints de rubéole pendant la grossesse en France depuis 2006.

La sérologie de la toxoplasmose
La toxoplasmose est due à un parasite : le toxoplasme, qui se multiplie dans l’intestin des chats. Il est présent dans la viande d’animaux contaminés, dans la terre si celle-ci a été en contact avec des déjections de chats, dans les litières des chats, sur certains aliments comme les fraises. Les symptômes sont généralement discrets. Des ganglions, une fièvre légère, une fatigue, des douleurs musculaires sont autant de signes peu spécifiques pouvant accompagner une toxoplasmose.
Contractée durant la grossesse, la toxoplasmose peut être responsable de lésions chez l’enfant, en particulier du cerveau et de l’œil. En début de grossesse, les malformations sont peu fréquentes mais sévères, tandis qu’en fin de grossesse l’atteinte fœtale est plus fréquente mais moins sévère.
Il importe de savoir avant votre grossesse si vous êtes protégée ou non en dosant les anticorps anti toxoplasme dans votre sang.
- Si le test est positif, vous avez été en contact avec ce parasite et vous êtes protégée.
- Si le test est négatif, prenez les précautions nécessaires dès que vous mettez en route votre projet de grossesse ou dès le début de la grossesse car il n’existe pas de vaccin contre la toxoplasmose. En l’absence de protection, un contrôle sanguin est fait chaque mois tout au long de votre grossesse pour s’assurer que vous ne faites pas une toxoplasmose à bas bruits pouvant nécessiter un traitement.

Pour éviter la toxoplasmose :
Quelles sont les précautions à prendre ?
En l’absence de protection contre la toxoplasmose, vous devez respecter certaines précautions :

- Vous laver les mains soigneusement avant de préparer les aliments,
- Lavez soigneusement les fruits et légumes y compris les salades prêtes à l’emploi avant de les manger,
- Bien cuire la viande fraîche ou surgelée,
- Porter des gants pour manipuler de la terre ou jardiner et vous laver les mains soigneusement ensuite,
- Eviter d’être en contact avec de la litière ou de la terre souillée par un chat ; si c’est le cas, lavez-vous soigneusement les mains après vous en être occupé.

La sérologie de la syphilis
La syphilis est une maladie sexuellement transmissible qui peut être transmise de la mère à l’enfant à partir du 4e mois de grossesse. La contamination peut être ancienne et être passée inaperçue ; c’est pour cela qu’il faut rechercher des anticorps dans le sang. Habituellement ce test est négatif mais s’il est positif un traitement assez simple par la pénicilline permet d’éviter les conséquences sur l’enfant. En revanche, si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner certaines malformations, voire le décès de l’enfant. En cas de positivité, il faudra faire faire le même test à votre compagnon pour s’assurer que lui aussi n’a pas contracté cette maladie et si oui le traiter.

Le dépistage du sida ou infection par le VIH virus de l’immuno-déficience humaine
Ce dépistage n’est pas obligatoire mais vous sera systématiquement proposé car, pour près de la moitié des femmes porteuses du virus, c’est ce test de début de grossesse qui révèle qu’elles ont été contaminées et donc sont séropositives. Nous vous conseillons de toujours accepter ce test car il existe maintenant des traitements qui permettent :

- De stabiliser dans beaucoup de cas cette maladie au pronostic grave ;
- De diminuer le risque de transmission du virus de la mère à l’enfant qui peut se faire en cours de grossesse ou pendant l’accouchement.
Le médecin a pour rôle d’informer et d’évaluer les risques pour la mère et pour l’enfant.

Le groupe sanguin et les agglutinines irrégulières
Il faut déterminer au début de la grossesse le groupe sanguin, s’il n’est pas connu, et les agglutinines irrégulières chez toute femme enceinte. La connaissance du groupe est par ailleurs nécessaire dans le cas assez rare où une hémorragie importante demanderait une transfusion sanguine à la mère lors de l’accouchement.
Le groupe sanguin comporte deux parties : d’une part, les lettres A, B, AB ou O, d’autre part, le facteur rhésus positif ou rhésus négatif.

Si vous êtes rhésus négatif
Si vous êtes rhésus négatif (15 % de femmes en France) et portez une enfant rhésus négatif il n’y a pas de problème. Si le fœtus est positif, il peut se produire une immunisation fœto-maternelle. Il arrive en effet que des globules rouges de l’enfant entrent dans la circulation de la mère au niveau du placenta. Cela peut entraîner une défense chez la mère qui produit alors des agglutinines irrégulières anti-rhésus. C’est le plus souvent à l’occasion d’une 2e ou 3e grossesse que ces agglutinines traversent le placenta et détruisent les globules rouges du fœtus, entraînant une anémie qui peut provoquer le décès de l’enfant en cours de grossesse. Cette maladie se produit donc rarement lors d’une première grossesse, le plus souvent lors des grossesses suivantes.

Comment s’avoir si le fœtus est rhésus positif ou négatif ?
On ne peut le savoir que si la maman et le papa sont tous les deux rhésus négatifs. Dans ce cas, l’enfant ne peut être que rhésus négatif. Si le père est rhésus positif, il n’est pas toujours sûr que l’enfant le soit puisque nous avons vu qu’il n'hérite que de la moitié des caractères de son père et peut avoir été conçu par des spermatozoïdes portant le caractère rhésus positif ou rhésus négatif. Bientôt il sera possible par une simple prise de sang maternel de savoir si l’enfant est rhésus plus ou moins et dans ce dernier cas rassurer les parents.
Si la maman est rhésus moins et l’enfant rhésus positif, il existe un moyen de prévenir ces accidents. L’injection de gammaglobulines anti-rhésus chez la mère provoque la destruction des globules rouges rhésus positif de l’enfant passés dans la circulation maternelle. Le mécanisme immunitaire nuisible à l’enfant n’a alors pas lieu. Cette mesure est prise dès que les circonstances favorisent le passage de globules rouges de l’enfant à la mère rhésus négatif. Ce sont : une amniocentèse, un cerclage, une version de l’enfant de la position de siège à la position tête en bas et lors de la naissance d’un enfant rhésus positif. Une prévention est aussi recommandée au début du 3e trimestre de la grossesse car il y a des passages spontanés de globules rouges du fœtus dans le sang maternel au troisième trimestre. Cette prévention doit aussi être appliquée en cas de fausses couches ou d’ IVG.
D’autres incompatibilités fœto-maternelles existent car d’autres groupes que le groupe rhésus peuvent être à l’origine d’immunisations.
C’est pour ces raisons que l’on cherche systématiquement chez toutes les femmes enceintes, qu’elles soient rhésus positif ou négatif, des agglutinines en début de grossesse.

Recherche de sucre et d’albumine dans les urines
La recherche de sucre dans les urines se fait en début de grossesse, puis une fois par mois tout au long de la grossesse, pour dépister un diabète.
La recherche d’albumine dans les urines, pratiquée également une fois par mois, a pour but de dépister la pré-éclampsie, c’est-à-dire l’association hypertension artérielle et albumine dans les urines, complication qui peut être grave pour la mère et l’enfant.

Prescriptions
Lors de cette première consultation, il est prévu l’échographie qui sera faite à 12 semaines environ.

Informations sur le dépistage de la trisomie 21
Quand une femme apprend qu’elle est enceinte, de nombreuses questions surgissent, en particulier celles concernant son futur enfant. Des interrogations sur d’éventuelles anomalies du développement, d’une malformation, et en particulier le problème d’une anomalie chromosomique, se posent. A ce sujet, le dépistage de la trisomie 21 est proposé et non imposé. En effet, si vous ne souhaitez pas, selon votre éthique personnelle, d’interruption médicale de grossesse pour une anomalie telle que la trisomie 21 (mongolisme), il ne serait pas cohérent d’avoir recours au diagnostic prénatal.
Depuis 2009, il est recommandé d’effectuer le dépistage de la trisomie 21 en deux temps : évaluation du risque statistique par la mesure de la clarté nucale à l’échographie (entre la 11e et la 13e semaine d’aménorrhée) et l’analyse des marqueurs sanguins dans le sang maternel, puis si vous appartenez au groupe à risque, on vous proposera un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse) ou un prélèvement de villosités du futur placenta (villosités choriales) avec étude des chromosomes du fœtus (caryotype).

Informations pour la suite de la grossesse
Des conseils sont donnés sur les précautions à prendre en ce qui concerne le mode de vie à adopter, alimentation, sommeil, activité professionnelle ou de loisirs.

Vous serez informée sur la surveillance de la grossesse, la préparation à l’accouchement et les conditions de la naissance dans l’hôpital ou la clinique que vous aurez choisi.
Dès le premier examen prénatal, ont doit avoir évalué les facteurs de risque et un plan de surveillance de la grossesse déterminé :

• Si la grossesse est à faibles risques (femme de 18 à 35 ans, de poids normal, sans antécédents, sans pathologie avec une grossesse unique sans pathologie infectieuse), le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) selon le choix de la femme.
• Si la grossesse est à risque élevé (femme hypertendue, diabétique, porteuse d’une pathologie connue, grossesse multiple,…), le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien.
• Dans les cas intermédiaires, le suivi peut être fait par le médecin de famille ou la sage-femme après avis du gynécologue-obstétricien ou du spécialiste concerné. Cette surveillance doit être tout spécialement renforcée au cours du 3e trimestre, période où les pathologies ont tendance à s’aggraver et à se décompenser.

Formalités administratives
Un document de déclaration de grossesse destiné à la Sécurité sociale et aux allocations familiales, vous sera donné.
N’hésitez pas, bien sûr, à poser toutes les questions dont nous vous conseillons de faire la liste lors de ce premier contact et au fur et à mesure des consultations de surveillance de grossesse.

2 – Les accidents de début de grossesse

La fausse couche précoce (du 1er trimestre)
Le nombre des fausses couches augmente avec l’âge. Le taux moyen de fausses couches du premier trimestre avant 35 ans est d’environ 15 %, il est de 18 % entre 35 et 39 ans, de 34 % à 40 ans et de 53 % à 45 ans et plus.
La fausse couche est un arrêt de l’évolution de la grossesse. Elle est due le plus souvent à des anomalies chromosomiques de l’embryon. C’est donc un système de sécurité qui se met en place naturellement. La grossesse s’interrompt spontanément parce qu’elle est anormale.

Quels sont les signes d’une fausse couche ?
Des saignements et parfois des contractions peuvent annoncer une fausse couche. Ils conduisent à pratiquer une échographie qui montre que la grossesse est arrêtée. Parfois, il n’y a aucun signe perceptible et c’est lors de l’échographie systématique que l’on se rend compte que la grossesse s’est interrompue.
Dans certains cas, l’embryon est visible, mais son cœur ne bat plus. Dans d’autres cas, on parle d’un « œuf clair », c’est-à-dire d’une grossesse sans embryon visible.

Que faire en cas de fausse couche ?
Lorsque la grossesse est arrêtée, il est préférable qu’elle s’expulse spontanément. L’expulsion de l’œuf peut se produire après une période d’attente, éventuellement aidée par des médicaments qui font contracter l’utérus. Dans ce cas, il faut surveiller l’importance des saignements, la température. Si les saignements sont supérieurs a ceux des règles, si vous avez plus de 38°5 C, ou si vous souffrez du ventre, il faut voir votre médecin.
Si la fausse couche ne se produit pas spontanément ou si les saignements sont très importants, on peut pratiquer une intervention : une aspiration ou un curetage pour enlever de l’utérus les débris de l’œuf.
Dans tous les cas, si vous êtes rhésus moins et le papa rhésus plus il faut faire une piqûre pour la prévention de l’immunisation rhésus.

Grossesse extra-utérine
Une grossesse extra-utérine, ou GEU, est une grossesse qui ne s’implante pas dans l’utérus mais en dehors, le plus souvent dans une trompe. Il existe alors un danger pour la mère. En effet, si la trompe éclate, une hémorragie interne peut se produire dans le ventre.
Les grossesses extra-utérines sont fréquentes en cas d’antécédents d’infection des trompes, d’exposition au Distilbène® (DES) in utero, de chirurgie des trompes pour stérilité ou de grossesse extra-utérine.

Quels sont les signes d’une grossesse extra-utérine ?
Des saignements et/ou des douleurs abdominales en début de grossesse peuvent être les signes d’une grossesse extra-utérine. Dans ces situations, il est indispensable de consulter. Au début d’une grossesse normale il n’y a pas de saignements ou de douleurs abdominales. Il faut absolument consulter votre médecin.
A l’examen gynécologique, on peut trouver une douleur ou une petite masse très douloureuse à côté de l’utérus.
Le diagnostic, parfois difficile, fait appel à une prise de sang pour des dosages de l’hormone HCG, éventuellement répétée, ainsi qu’à une échographie.
Dans la grossesse normale, le taux d’hormones HCG double toutes les 24 heures comme nous l’avons vu. Si c’est une grossesse extra-utérine, il ne monte pas ou peu. A l’échographie, on ne voit pas d’œuf dans l’utérus ; parfois on peut le voir dans la trompe ou voir du sang dans le ventre.
Le traitement peut être médicamenteux ou chirurgical. Si une intervention est nécessaire, elle est le plus souvent réalisée par cœlioscopie qui permet de localiser la grossesse extra-utérine et de la traiter en aspirant l’œuf et en laissant la trompe ou si la trompe est trop abimée en l’enlevant. Une seule trompe suffit pour avoir un ou plusieurs autres enfants si elle est en bon état. 

3 - Grossesses à risques

Avec les conditions actuelles dans les pays développés, la presque totalité des grossesses se passe bien. Cependant, on ne peut être certain de cette bonne évolution qu’après la naissance avec mère et enfant en bonne santé.

Grossesses à risques
Il s’agit de grossesses pour lesquelles l’analyse du passé médical (exemple : hypertension) ou des grossesses antérieures (exemple : antécédent d’accouchements prématurés), ou encore l’apparition de certains signes d’alerte en cours de grossesse (exemple : apparition de contractions de l’utérus anormales) vont faire redouter des complications. Il s’agit donc de clignotants qui vont amener à prendre des précautions adaptées pour éviter la survenue d’un accident. Il faut noter cependant que certains accidents peuvent survenir sans aucun signe préalable.

Différents risques :


Diabète
On peut distinguer deux situations différentes vis-à-vis du diabète. Parfois le diabète est connu, traité par un régime et des médicaments. Il est essentiel dans ce cas qu’un bon équilibre du diabète soit obtenu avant le début de grossesse puis pendant toute la durée de la grossesse. Il est préférable de parler de votre projet avec votre médecin et de programmer la grossesse pour bien adapter le traitement avant et dès le début de la grossesse.

On appelle diabète gestationnel, un diabète qui n’apparaît qu’en cours de grossesse. Il est dépisté grâce aux analyses d’urines et à des prises de sang faites après absorption de sucre faite entre 24 et 28 SA. Votre médecin ou la sage-femme vous le prescriront à la visite du 6e mois
Dans les deux cas, le diabète peut être responsable de complications, entre autre d’enfant de gros poids et plus fragile et posant des problèmes lors de l’accouchement du fait du poids supérieur à 4 kg.

Hypertension artérielle
L’hypertension peut être connue avant la grossesse. Il importe qu’elle soit bien maîtrisée avec des médicaments compatibles avec la grossesse.
Dans d’autres cas, cette hypertension va apparaître en cours de grossesse. Lorsqu’elle est associée à la présence d’albumine dans les urines, on parle de toxémie ou de pré-éclampsie. C’est un des objets de surveillance de la grossesse que de vérifier la tension et en cas d’hypertension (tension artérielle qui atteint ou dépasse 14 de maximum ou 9 de minimum) prendre des précautions pour éviter les complications qui peuvent être graves : enfant hypotrophe, c'est-à-dire de faible poids, ou accidents aigus que peuvent être le décollement du placenta et l’éclampsie qui sont des convulsions maternelles. Les complications de l’hypertension sont donc très graves pour la mère et l’enfant. Elles justifient une surveillance attentive de la tension artérielle et de l’albumine dans les urines de toutes les grossesses.

Épilepsie
Cette maladie est habituellement connue et fait l’objet d’un traitement. Il importe qu’il y ait un bon équilibre par un traitement qui sera adapté à la grossesse. Si vous êtes épileptiques, il faut parler de votre projet de grossesse a votre neurologue pour qu’il adapte le traitement et qu’il vous suive en collaboration avec l’obstétricien. Parmi les précautions, on demande aussi à ces patientes de commencer, un mois avant au moins de mettre en route leur grossesse, un traitement par de la vitamine B9 (acide folique 5mg /jour) qu’il faudra poursuivre au premier trimestre de la grossesse.

Maladie cardiaque
Si une maladie cardiaque est connue et suivie, il importe aussi de faire faire un bilan par le cardiologue pour savoir si la grossesse est possible et quelles seraient les précautions à prendre en cours de grossesse et d’accouchement.

Fibrome
Il s’agit d’une tumeur bénigne constituée de muscle comme celui de l’utérus. Les fibromes sont plus fréquents avec l’avancée de l’âge. Dans l’ensemble les fibromes ont un retentissement faible sur la grossesse. La complication la plus fréquente est l’apparition de douleurs au niveau de ces fibromes qui sont pénibles pour la femme mais sans gravité pour la grossesse.

Exposition au DES (Distilbène®) in utero
Il s’agit d’une hormone donnée en France entre 1950 et 1977, surtout entre 1966 et 1972 dans le but d’éviter les fausses couches.
On sait maintenant que ce traitement ne permettait pas de réduire les fausses couches mais qu’il a entraîné chez les femmes qui ont été exposées, des anomalies de l’utérus. Celles-ci sont à l’origine de complications des grossesses plus fréquentes : grossesse extra-utérine, fausse couche précoce et surtout tardive et accouchement prématuré. L’important est de connaître ce risque et de prendre des précautions adaptées.

Grossesses de plus de 40 ans
Ces grossesses comportent un certain nombre de particularités : augmentation du taux de fausses couches précoces, plus de 30%, augmentation de risques de trisomie 21 pour lesquels il est proposé un dépistage, augmentation des cas d’hypertension et du diabète gestationnel.
On a observé également un taux d’accouchements prématurés légèrement augmenté et plus de complications lors de l’accouchement, avec un recours plus fréquent à la césarienne.
Aujourd’hui, avec une surveillance renforcée, ces grossesses ne sont plus considérées comme à haut risque pour l’enfant. En revanche, le risque est plus marqué pour la mère, surtout lors de l’accouchement.
Il faut rappeler que le principal risque à partir de 40 ans est celui de ne pas obtenir la grossesse désirée puisque la fertilité qui diminue dès 35 ans est faible à partir de 40 ans, ceci malgré les moyens médicaux actuels.

Un conseil peut être donc donné : si votre âge avance et que les conditions sont réunies pour avoir un enfant, n’attendez pas.

Grossesse gémellaire
Ces grossesses comportent principalement 3 risques :
Le plus important est le risque de prématurité puisque malgré les précautions, près de la moitié des jumeaux vont naître prématurément.
Il y a plus fréquemment une hypertension (pré-éclampsie) qui doit être prise en charge.
On note aussi plus fréquemment une hypotrophie, c'est-à-dire un faible poids d’un des enfants ou des deux.

4 – Quand consulter rapidement ?

De nombreux désagréments peuvent survenir en début de grossesse sans présenter de réelle gravité. L’important est de distinguer ces petits ennuis de véritables complications. Certains signes doivent vous amener à consulter impérativement.

Saignements
Les saignements justifient une consultation. Ils sont fréquents en début de grossesse et peuvent avoir des significations très différentes.
Devant tout saignement en début de grossesse, il faut penser à une possible grossesse extra-utérine, d’où la nécessité de voir un médecin.
Ils peuvent aussi être le premier signe d’une fausse couche.
Heureusement, le plus souvent, l’origine du saignement est anodine et se situe à l’extérieur du col de l’utérus ou bien au niveau d’un petit vaisseau à l’insertion du placenta, qui entraîne un petit décollement des membranes ou du placenta, habituellement sans gravité. Une échographie permettra le plus souvent de vous rassurer en montrant que l’œuf est bien dans l’utérus et grandit ou a un cœur qui bat.

Douleurs intenses
Lorsque des douleurs intenses du bas-ventre avec sensations de coliques surviennent, il faut à nouveau penser à une possible grossesse extra-utérine et consulter. Ces douleurs peuvent aussi être liées à des contractions de début de fausse couche.
Heureusement, il s’agit souvent de douleurs d’origine digestive liées parfois à une constipation. Des sensations de pesanteur liées à la sensibilité accrue des muscles et des ligaments du petit bassin sont aussi très souvent l’explication. Elles sont sans gravité.
En pratique, si vous souffrez de douleurs modérées, parlez-en lors de votre prochaine consultation. Si elles sont intenses, demandez conseil rapidement ou consultez en urgence.

Fièvre
En cas de fièvre qui dépasse 38° C pendant plus de 24 heures, consultez d’urgence. Il peut s’agir d’une infection urinaire ou d’une listériose qui demandent à être traitées sans retard.

La diarrhée
Essayez les petits moyens : boire de l’eau de riz ou de carotte. Eventuellement, prendre des médicaments qui agissent par leurs propriétés absorbantes comme de l’Attapulgite (Mucipulgite), ou de l’oxyde de magnésium léger et du sulfate de magnésium (Kaolegeai). Si cela ne s’améliore pas, voyez votre médecin qui vous prescrira du diphenoxilate (Diarsed), ou du lopéramide (Immodium).

La constipation
Si vous êtes constipée, utilisez d’abord des petits moyens : utilisation de pain de son, nourriture abondante en fruits et légumes (épinards, pruneaux), marche régulière. Si cela ne suffit pas, on peut utiliser les laxatifs agissant localement et non absorbés, comme l’hémicellulose (Transilane), la gomme sterculia (Inolaxine, Karayal, Normacol), les laxatifs mucilagineux (Molagar), la carraghénine (Coréine), l’huile de vaseline (Parlax) en évitant son utilisation prolongée qui peut interférer avec l’absorption des vitamines A, D, E, K.

Quand annoncer la bonne nouvelle ?
Bien sûr vous allez l’annoncer rapidement au père de l’enfant qui doit le savoir aussitôt que vous avez le diagnostic. Pour la famille et les amis il en va autrement. Nous vous conseillons de ne pas l’annoncer avant la fin du premier trimestre et après avoir fait la première échographie de dépistage car malheureusement vous pouvez faire une fausse couche (18% des grossesses déclarées), ou à l’échographie du premier trimestre on peut découvrir une malformation grave qui ne permettra pas au fœtus de se développer.

Figure 1 – Calendrier de la grossesse
Les semaines d’aménorrhée sont comptées à partir du 1er jour des dernières règles, les mois de grossesse à partir de la fécondation.

 Semaines d’aménorrhée
(SA)
 Mois de grossesse Issue de la grossesse 
 2  fécondation  Fausse couche 5-24 SA  
 6  fin 2e mois
 10  fin 3e mois
15 fin 4e mois
20 fin 5e mois
24 fin 5e mois Prématurité
25-36 SA
28 fin 6e mois
32 fin 7e mois
37 fin 8e mois Accouchement à terme
37-41 SA
41 fin 9e mois Dépassement du terme
+ 41 SA

 

Tableau II : 1er mois récapitulation

 Jours Semaines d’aménorrhée Mois de grossesse  Versant bébé  Versant mère
1       Début dernières règles
14  2S   Ovulation-
Fécondation
Dans la trompe
1 cellule
Elévation de température
21  3S   Nidation dans l’utérus
Embryon quelques dizaines de cellules
 
31 4S1/2     Retard de règles - Test de grossesse+nausées, etc.
45 6S1/2 1 mois Embryon 8 mm - Le cœur bat Ebauche des organes Échographie :
Grossesse visible
Battements cardiaques

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