Quand consulter quand bébé ne vient pas ?

Il était classiquement admis qu’il ne fallait pas commencer à s’inquiéter si bébé ne survenait pas après deux ans de rapports sexuels réguliers. En réalité 80 % des grossesses surviennent dans les six premiers mois de désir, aussi toutes les instances médicales conseillent désormais de consulter dès 1 an de rapport sexuels réguliers, sans contraception. Toutefois, ce conseil est à moduler selon l’âge de la femme et le passé de chacun des membres du couple. Une exploration plus rapide doit être engagée si la femme a plus de 35 ans, ou en cas de problèmes suspectés chez l’homme ou chez la femme (ex : problème de règles irrégulières ou d’antécédent d’infection génitale). Qui consulter ? Chaque fois que possible le gynécologue de madame sera votre premier interlocuteur ; il décidera ensuite de vous orienter ou non vers un spécialiste de l’infertilité ou vers un centre de prise en charge de l’infertilité.

La première consultation et notamment l’interrogatoire du couple occupent une place fondamentale dans l’exploration d’un couple infertile, il faut donc bien le préparer.

I - L’interrogatoire

L’entretien doit occuper la plus grande partie sinon la totalité de la première consultation, l’interrogatoire mérite et nécessite un long moment. L’idéal est bien sûr de consulter en couple, car l’interrogatoire va bien entendu porter sur les deux membres du couple, quitte à reprendre côté masculin lors d’une consultation ultérieure en présence du conjoint si la femme a du se présenter seule la première fois.

Ce premier entretien est à préparer en essayant de retrouver et de noter les contraceptions que vous avez utilisées, la date à laquelle vous les avez arrêtées, le moment où vous avez éventuellement commencé à essayer de cibler l’ovulation pour avoir des rapports, et pour l’un et l’autre essayer de vous souvenir de vos maladies éventuelles et de vos éventuels compte rendus opératoires si vous avez été opérés. N’hésitez pas à demander à vos parents votre carnet de santé et à l’apporter lors de cette première consultation.

  1. Madame
    L’âge de la femme est essentiel dans un projet d’enfant. Le désir tardif d’enfant est devenu un réel problème de société et l’âge de la première maternité continue à reculer. Les explications à ce phénomène sont multiples, meilleure maîtrise de la contraception certes, mais aussi volonté (légitime) de faire carrière des femmes, difficultés actuelles de la vie professionnelle, tout concourt à repousser le moment où la femme se sent prête à enfanter, sans compter les secondes unions, elles aussi de plus en plus fréquentes (chacun a ses enfants mais il manque l’enfant du nouvel amour...). La diminution de la fertilité féminine avec l’âge est désormais bien démontrée mais insuffisamment connue des couples. L’âge de la femme est le premier facteur de succès en fécondité spontanée comme après traitement. L’exemple des inséminations artificielles avec sperme de donneur (IAD) a permis de mettre en évidence le rôle de l’âge de la femme en éliminant le rôle de l’âge du conjoint (les donneurs ont tous moins de 45 ans) et de la fréquence des rapports sexuels (1 insémination par cycle). Plus la femme vieillit, plus, à sperme égal, le taux de succès des IAD chute, comme cela a été mis en évidence par la fédération des CECOS (les banques de sperme créées par Georges DAVID). En fécondation in vitro (FIV), la diminution du taux de grossesse avec l’âge de la femme est aussi évidente. Il semble donc évident que plus la femme attendra plus il lui sera difficile de devenir mère, ce dont ni les femmes, ni parfois leur médecin et encore moins les conjoints (qui se sentent moins menacés …), ne semblent suffisamment conscients, et ce qui amène tant de femmes à ne vouloir un enfant qu'à la quarantaine approchant et à ne consulter qu'à la quarantaine dépassée. « Mon médecin m’avait dit d’attendre, que cela viendrait  ou qu'il fallait laisser faire le temps » sont des phrases trop souvent entendues. Les inconvénients du temps qui passe ne sont pas des moindres, car avec l’âge, non seulement la fertilité chute, mais augmente aussi le taux de fausses couches spontanées et d’anomalies chromosomiques.
    Une superbe étude de Léridon vient de démontrer que sur 100 femmes désirant un enfant à 30 ans, 94 y parviendront et seules six resteront sans enfant. Sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 35 ans, 86 l’obtiendront et 14 resteront sans enfant. Par contre, en cas de début de recherche à partir de 40 ans, 36 femmes sur 100 resteront sans enfant.
    Ces données sont trop souvent ignorées et l’idée de 25 % de grossesse par cycle reste l’idée communément admise, alors que ce n’est vrai qu’à 25 ans et que ce chiffre passe à 12 % par mois à 35 ans et 6 % à 40 ans.
    Il ne faut pas prendre en compte seulement l’âge de la femme, mais aussi la durée de son désir d’enfant. La durée d’infécondité (temps sans grossesse) est un facteur pronostic très important. Schwartz a démontré que si, au départ, à 25 ans, la probabilité de conception par cycle (encore appelée fécondabilité) est de 25 %, après 2 ans, elle n’est plus que de 16 % et après 5 ans de 4 % par cycle.
    L’âge de la femme et la durée d’infécondité sont donc deux paramètres essentiels à prendre en compte désormais. Pour mieux informer les femmes et les hommes de cette chute de la fécondité avec l’âge, le CNGOF, en collaboration avec les laboratoires Merck Serono, a mis au point une campagne grand public avec des réunions animées par les professionnels pour le public, ciblée sur la chute de la fertilité avec l’âge.
    Lors de cet entretien, le médecin s’enquerra aussi de vos professions, de votre mode de vie (exemple si monsieur travaille de nuit et vous de jour il est probable qu’il ne vous est pas si facile d’avoir des rapports au bon moment !) et de l’exposition éventuelle à des produits toxiques. Il s’enquerra également de la prise éventuelle de médicaments, de drogues, de tabac ou d’alcool.
    Le poids (insuffisant ou excessif, il peut compromettre votre fertilité) et la taille sont toujours demandés, de même que les antécédents médicaux et chirurgicaux ; c’est là que votre carnet de santé peut servir !
    • Les antécédents gynécologiques et obstétricaux (y compris avec un autre conjoint) seront toujours précisés : fausse couche spontanée (FSC), grossesse extra-utérine (GEU), accouchement (mode, déroulement de la grossesse), IVG (type, terme).
    • En fin d’interrogatoire, votre médecin vous interrogera aussi sur la fréquence des rapports sexuels et leur période dans le cycle.
  2. L’homme
    L’idéal est qu’il soit présent et réponde lui-même aux questions (un bébé ça se fait à 2…) ; à défaut, les premières questions seront posées à madame et revues lors de la consultation suivante. L’âge de l’homme est désormais reconnu comme influant sur la qualité du sperme. Influents également le mode de vie, la profession (déplacement, produits toxiques). Le rôle néfaste du tabac, de l’alcool, des drogues sur la fertilité n’est plus à démontrer ; de même certains médicaments peuvent avoir un effet néfaste sur le sperme, tout cela sera recherché dans l’entretien ainsi que les antécédents médicaux, chirurgicaux et génitaux (infection génitale, testicules descendus spontanément ou non dans l’enfance, traumatisme...)

II - L’examen clinique

L’examen gynécologique de la femme sera fait lors ce cette consultation ou ultérieurement avec vérification des frottis cervicovaginaux et palpation des seins. Cet examen apporte peu de renseignements sur la cause de l’infertilité. L’examen de l’homme d’emblée, en l’absence de signes particuliers ne s’impose pas ; il sera fait ultérieurement en cas d’anomalie du spermogramme, soit par le gynécologue lui-même soit par un andrologue selon la politique du praticien.

III - Les examens de première intention

À l’issue de la première consultation, il est habituel de vous demander d’emblée courbe de température, test post-coïtal (encore appelé test de Huhner ou test après rapport), spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérologies, rubéole et toxoplasmose voire cytomégalovirus (si votre profession vous met en contact avec de jeunes enfants), s’ils n’ont pas encore été faits. Ceci en l’absence de signes cliniques évocateurs d’une cause précise de stérilité qui conduiraient d’emblée à demander des examens ciblés.

  • La courbe de température sur deux mois (et non sur un an...) garde tout son intérêt. Technique simple et peu coûteuse, elle reste le premier examen à demander (sauf en l’absence de règles ou en cas de règles ne survenant que 2 à 3 fois par an). La courbe permet grossièrement de voir si vous ovulez ou non.
  • Le test de Huhner reste à pratiquer pour apprécier la glaire et les spermatozoïdes mais il ne dispense en rien du spermogramme. Il consiste à vous demander d’avoir un rapport avant l’ovulation (en général vers le 11e ou 12e jour du cycle) et le lendemain d’aller dans un laboratoire ou chez votre gynécologue qui mettra un spéculum, prélèvera la glaire cervicale et observera l’interaction entre la glaire et les spermatozoïdes. Ce test a une triple fonction : vérifier le caractère complet du rapport, quantifier le nombre de spermatozoïdes présents, et enfin évaluer leur comportement et leur survie dans la glaire, mais il ne remplace jamais le spermogramme.
  • Le spermogramme et le spermocytogramme dans un laboratoire habitué à les réaliser s’imposent d’emblée, même si le conjoint a déjà fécondé ou pense avoir déjà fécondé. Cet examen consiste à donner son sperme par masturbation, le plus souvent directement au laboratoire. Le sperme est ensuite analysé : nombre de spermatozoides, mobilité et pourcentage de formes normales et anormales.
  • L’échographie pelvienne, examen simple et indolore, a pris progressivement une place importante et fait partie désormais du bilan initial, à la recherche d’une anomalie ovarienne, tubaire ou utérine.

IV - Les examens de seconde intention

Lorsque vous rapporterez ces premiers examens à votre gynécologue, il décidera selon les résultats des examens de poursuivre ou non : radiographie de l’utérus et des trompes (hystérographie), examen de la cavité utérine (hystéroscopie), explorations hormonales et enfin, éventuellement, cœlioscopie.

  • L’hystérographie est systématiquement à pratiquer, sauf en cas d’infertilité masculine sévère relevant de la FIV avec micro-injection (ICSI), technique dans laquelle l’état des trompes n’a pas d’importance. Elle consiste, la femme étant en position gynécologique, à injecter par le col de l’utérus un produit radio opaque puis à vérifier que ce produit passe bien dans l’utérus puis dans les trompes ; elle a pour but de vérifier que les trompes sont perméables et qu’il n’ y a pas d’obstacle mécanique à la rencontre ovocytes/spermatozoides.
  • L’hystéroscopie a pris progressivement sa place dans le bilan d’une infertilité. Elle consiste à introduire dans le col de l’utérus un très fin instrument optique et à examiner directement la forme de la cavité utérine et la muqueuse utérine. Selon les équipes, elle est proposée sur signe d’appel clinique (ex : saignements) ou échographique (ex : image de polype utérin), ou systématiquement dans le bilan d’une infertilité.
  • Les dosages hormonaux sont désormais à pratiquer systématiquement. Il s’agit d’une ou de plusieurs prises de sang à réaliser à des moments donnés du cycle.
  • Ils ont pour but de vérifier que vous ovulez et la qualité de votre ovulation. Certains de ces dosages hormonaux (FSH, AMH, Inhibine B) ont pour but d’essayer de connaître l’âge de vos ovaires d’âge ou plus scientifiquement l'état de votre réserve ovarienne. C’est-à-dire le nombre d’ovules existant dans les ovaires élément très important pour espérer une grossesse.

Tous ces examens sont réalisés au mieux par des laboratoires qui en ont l’expérience, aussi, chaque fois que votre médecin vous donne une adresse, respectez-la plutôt que d’aller dans le laboratoire le plus proche de chez vous, laboratoire sans doute excellent en général, mais qui n’est peut-être pas le plus adapté pour l’examen prescrit !
L’examen de dernier recours est la cœlioscopie. Réalisée le plus souvent sous anesthésie générale, elle consiste à introduire par l’ombilic un long tube qui contient un optique permettant de voir à l’intérieur de la cavité abdominale. Elle permet de voir l’utérus, les ovaires et les trompes et permet aussi de tester la perméabilité des trompes. Elle sera proposée chaque fois qu’il y a un doute sur l’état des trompes lors de l’hystérosalpingographie (HSG) ou si une maladie dénommée endométriose est suspectée.

Chez l’homme, des études plus approfondies du sperme, des dosages hormonaux et l’étude des chromosomes (caryotype) peuvent également être demandés. D’autres examens peuvent être ultérieurement demandés en fonction de vos antécédents et des résultats des premiers tests.

À l’issue de ce bilan, il est possible de savoir si l’infertilité est d’origine féminine (environ 40 à 45 % des cas) ou masculine (30 à 40 %) ou des 2 ou si elle reste inexpliquée (20 % mais ce pourcentage augmente avec l’âge de la femme) et d’adapter le traitement. Naturellement, les spermatozoïdes déposés dans le vagin lors d’un rapport sexuel, montent en quelques minutes dans l’utérus à travers la glaire cervicale sécrétée par le col de l’utérus, atteignent les trompes et la rencontre ovocyte spermatozoïde a lieu au tiers externe de la trompe. Schématiquement, la grossesse ne survient pas parce que l’ovocyte et le spermatozoïde ne peuvent pas se rencontrer, soit parce qu’ils ne sont pas fabriqués par l’ovaire ou le testicule, soit parce que leur chemin est bouché (trompes chez la femme, voies excrétrices du sperme chez l’homme).

Chez la femme, il s’agit donc soit de problème d’ovulation (on parle aussi de stérilité hormonale) soit de problème mécanique tubaire ou utérin. Chez l’homme, il peut s’agir d’absence de spermatozoïdes ou beaucoup plus souvent d'un nombre réduit de spermatozoïdes peu ou pas mobiles.

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