LA CŒLIOSCOPIE

Introduction

La cœlioscopie permet de visualiser l’intérieur de la cavité abdominale à l’aide d’une caméra.
Cette technique, inventée en France par le Pr R. Palmer puis développée par MA Bruhat et son équipe, a été une véritable révolution technologique puisqu’elle permet de réaliser la plupart des interventions de chirurgie gynécologique sans avoir à ouvrir la paroi abdominale.
Elle présente de ce fait de nombreux avantages, permettant une réduction des douleurs post-opératoires, du risque infectieux et sur le plan esthétique, elle limite les cicatrices abdominales.
De plus, la durée d’hospitalisation est réduite par rapport à une intervention « conventionnelle » par laparotomie.

Technique opératoire

Sous anesthésie générale, l’abdomen est gonflé avec du gaz carbonique par l’intermédiaire d’une aiguille ou d’un trocart (tube creux) mis en place sous l’ombilic. Cette insufflation est indispensable pour visualiser l’intérieur de la cavité abdominale et repousser l’intestin.
Dans ce trocart, est introduit une fibre optique reliée à une caméra (chirurgie « vidéo-assistée »). Les images de l’intérieur de la cavité abdominale sont transmises sur un écran visible par le chirurgien et ses aides. D’autres trocarts de 5 à 10 mm sont ensuite introduits à travers la paroi afin de pouvoir y glisser des instruments (pinces, ciseaux, instruments de coagulation…) qui vont permettre de réaliser l’intervention chirurgicale.
La durée de la procédure dépend du geste réalisé et peut aller de 30 minutes (vérification de la perméabilité des trompes) à plusieurs heures (intervention pour prolapsus ou pour cancer).
Le plus souvent, une sonde urinaire sera posée en début d’intervention et retirée le jour même ou le lendemain.
Après l’intervention, la patiente passe environ deux heures en salle de réveil puis elle retourne dans sa chambre.
Hormis les effets secondaires possibles de l'anesthésie (nausées, vomissements, somnolence...), certains désagréments peuvent survenir dans la période post-opératoire : en particulier des phénomènes douloureux, principalement au niveau abdominal mais pouvant s’étendre aux épaules, au 2e ou 3e jour. Ils sont liés à la présence du gaz (CO2) résiduel qui irrite le péritoine.
La sortie a lieu le jour même pour les procédures les plus simples, et jusqu’à quatre à cinq jours après l’intervention pour les procédures les plus lourdes.

Indications

En chirurgie gynécologique, la plupart des interventions peuvent être réalisées par cœlioscopie.
Les principales indications sont :

Grossesse extra-utérine. Il s’agit d’une grossesse se développant de façon anormale dans la trompe et non dans l’utérus. Même si beaucoup de ces grossesses ectopiques peuvent être traitées médicalement, une intervention peut être nécessaire. Selon les cas, le chirurgien pratiquera par cœlioscopie une salpingotomie (ouverture de la trompe et aspiration du sac de grossesse) ou une salpingectomie (ablation de la trompe).

Infertilité. Lorsqu’un couple n’arrive pas à concevoir dans un certain délai, il peut être nécessaire de réaliser une cœlioscopie pour explorer le pelvis : on vérifiera l’aspect des trompes, des ovaires, de l’utérus, la présence d’endométriose et les éventuelles séquelles d’infection.
Lors de cette intervention, on réalisera une épreuve au bleu qui consiste à faire passer à l’intérieur de l’utérus, à travers le col, un produit bleu dans les trompes pour s’assurer de leur perméabilité.
Si les trompes sont abîmées ou obstruées, il pourra être nécessaire de réaliser une réparation de la trompe (plastie tubaire ou néosalpingostomie) ou parfois son ablation. Dans certaines pathologies ovariennes (ovaires polykystiques), on pourra être amené à réaliser un « drilling » ovarien, qui consiste à réaliser de petits trous dans l’ovaire pour stimuler l’ovulation.

Ablation d’un kyste de l’ovaire : kystectomie. Les kystes ovariens sont fréquents et disparaissent très souvent sans traitement. Cependant, ils peuvent être de taille importante, avoir un aspect suspect à l’échographie, ne pas disparaître spontanément ou entraîner une torsion de l’ovaire et de la trompe. Dans ces cas-là, une intervention est nécessaire pour retirer le kyste, et parfois l’ovaire.

Infection pelvienne. Lors de suspicions de salpingite (infection des trompes) ou de pyosalpinx (abcès de la trompe), il est indiqué de faire une cœlioscopie pour confirmer le diagnostic, et réaliser des prélèvements afin de traiter au mieux l’infection.

Ovariectomie (ablation de l’ovaire) ou annexectomie (ablation de l’ovaire et de la trompe). Ces interventions sont réalisées le plus souvent après la ménopause notamment en cas de risque important de dégénérescence en cancer (antécédents familiaux, mutations génétiques).

Fibromes. La myomectomie (ablation des fibromes) peut être réalisée par cœlioscopie chez les patientes ayant un désir de grossesse et un ou plusieurs fibromes localisés dans l’épaisseur du muscle utérin (« fibromes interstitiels »).

Hystérectomie. L’ablation de l’utérus est une intervention fréquente, réalisable par cœlioscopie le plus souvent, qui est indiquée en cas de ménorragies (règles trop abondantes) chez des patientes n’ayant plus de désir de grossesse, fibromes symptomatiques, cancer du col utérin ou de l’endomètre (cavité utérine), ou prolapsus (descente d’organes).

Promontofixation. Il s’agit du traitement par cœlioscopie de la descente d’organe (utérus, vessie, rectum). L’utérus peut être enlevé ou laissé en place. L’intervention consiste à « remonter l’utérus » en le fixant aux ligaments situés en avant du sacrum par l’intermédiaire d’une bandelette non résorbable.

Curages pelviens et lombo-aortiques. Lors du traitement des cancers de l’utérus, il peut être nécessaire d’enlever certains ganglions situés dans le pelvis ou le long de l’aorte.

Endométriose. L’endométriose est une maladie qui consiste en une migration de la muqueuse utérine (couche interne de l’utérus) dans la cavité abdominale : ovaires, intestins, vessie, péritoine… entraînant douleurs, infertilité. Une cœlioscopie peut donc être nécessaire pour confirmer le diagnostic évoqué par les examens d’imagerie (échographie et /ou IRM) et traiter chirurgicalement.

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