L’hystérectomie est une procédure chirurgicale qui consiste à enlever l’utérus.
Quatre types d'hystérectomies peuvent être réalisées selon le problème à traiter et l’âge de la patiente :
- L'hystérectomie subtotale, qui consiste à enlever le corps de l'utérus, mais laisse le col de l'utérus en place.
- L'hystérectomie totale au cours de laquelle le corps et le col de l’utérus sont enlevés.
- L'hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie (dite non conservatrice) au cours de laquelle le corps de l'utérus, le col de l'utérus, ainsi que les ovaires et les trompes de Fallope sont enlevés.
- L'hystérectomie radicale, qui est pratiquée dans le cas de cancers gynécologiques invasifs, associe l'hystérectomie totale avec les trompes et les ovaires plus l'ablation du 1/3 supérieur du vagin et des ganglions lymphatiques pelviens.
Plusieurs techniques opératoires sont possibles et choisies, là encore, selon la pathologie à traiter, la morphologie et les antécédents de la patiente. Il est ainsi possible de réaliser des hystérectomies par voie vaginale, par voie abdominale ou par cœlioscopie.
1. Indications
Les pathologies nécessitant une hystérectomie sont :
Les fibromes utérins (myomes). Les fibromes utérins sont des masses bénignes se développant au niveau de la paroi de l’utérus. Il peut survenir un ou plusieurs fibromes simultanément. Leur survenue est un événement fréquent qui affecte près d'une femme sur deux après 35-40 ans. La plupart du temps, ils ne sont responsables d’aucun symptôme et ne nécessitent alors aucun traitement. Dans certains cas, leur grande taille ou leur nombre peuvent être à l’origine de ménorragies (règles trop abondantes), douleurs pelviennes, sensation de lourdeur dans le bas ventre ou d’une gêne urinaire ou digestive qui justifient un traitement.
Méno-métrorragies (règles trop abondantes ou saignements entre les règles). Celles-ci peuvent être dues au changement hormonal en périménopause ou à la présence de fibromes. Elles peuvent être responsables d’anémie et altérer considérablement la qualité de vie. Des traitements médicaux ou par hystéroscopie peuvent être proposés dans certains cas mais en cas d’échec, une hystérectomie sera nécessaire.
Endométriose. L'endométriose correspond à la migration de l’endomètre (muqueuse tapissant l’utérus) en dehors de la cavité utérine : elle se greffe sur le péritoine, les ovaires le plus souvent, mais aussi l'intestin, la vessie, le rectum... Cela peut entraîner des douleurs importantes, notamment pendant les règles ou lors des rapports sexuels. Dans certains cas, chez des patientes ayant obtenu les grossesses désirées et pour lesquels les différents traitements médicaux ne sont plus efficaces, l'hystérectomie pourra être envisagée afin d'améliorer leur qualité de vie.
Prolapsus utérin. Avec l’âge et les grossesses, il peut arriver que l’utérus descende dans le vagin, en raison du relâchement des muscles et ligaments pelviens. Cette descente d’organe entraîne le plus souvent une gêne et une pesanteur, ainsi que des problèmes de fuites d'urines.
Les douleurs pelviennes. Il existe de nombreuses étiologies aux douleurs pelviennes et l’hystérectomie peut, dans certains cas, apporter une guérison pour les patientes. Il est toutefois important d'identifier le problème correctement avant d’intervenir. L'endométriose, les fibromes, les adhérences et les infections sont les principales causes de ces douleurs.
Les cancers ou états précancéreux de l’utérus ou des ovaires. Selon leur degré de gravité, les cancers utérins (corps et col de l'utérus) et des ovaires exigent le plus souvent la réalisation d'une hystérectomie.
2. Technique
L’hystérectomie abdominale (par voie haute) est réalisée par une ouverture de l’abdomen (cicatrice transversale le plus souvent, ou médiane sous-ombilicale).
Elle a l'avantage de permettre d'atteindre facilement l'utérus et en facilite l'extraction dans le cas d'un utérus volumineux (chez certaines patientes, les fibromes peuvent peser plusieurs kilos !). Toutefois, en comparaison aux autres voies d’abord, elle nécessite une hospitalisation plus longue, laisse une cicatrice et retarde plus la reprise des activités quotidiennes et du travail.
Le plus souvent, la patiente est hospitalisée la veille de l'intervention et reste à jeun à partir de là. Le matin même, une perfusion sera posée, dans la chambre ou en salle d’intervention.
Une fois l’anesthésie générale réalisée (anesthésie générale ou rachianesthésie), une désinfection de la peau de l'abdomen et à l'intérieur du vagin est réalisée, puis des champs opératoires sont mis en place. Une sonde urinaire est posée en début d’intervention. Le premier temps opératoire consiste en une incision de 15 à 20 cm généralement horizontale juste au-dessus du pubis, appelée incision de Pfannenstiel. Plus rarement, cette incision peut être verticale entre le pubis et l’ombilic, si l'utérus est très volumineux.
Les attaches de l’utérus sont progressivement libérées (vaisseaux sanguins, ligaments) et coagulées ou suturées. L’utérus est clivé des organes contre lesquels il se trouve : la vessie en avant et le rectum en arrière et détaché du vagin (ou du col s’il est laissé en place).
Le vagin est ensuite suturé et l'intestin occupe naturellement la place de l'utérus.
La pièce opératoire est toujours envoyée au laboratoire pour une analyse histologique.
L’intervention dure entre 45 minutes et 2 heures.
3. Suites opératoires
La sonde urinaire est laissée en place pendant 24 heures, le retrait n’est pas douloureux.
Un drain est parfois mis en place pendant l’intervention, le plus souvent retiré après deux à trois jours.
Pour éviter les douleurs postopératoires, des antalgiques sont administrés par voie veineuse dans un premier temps (pendant 1 à 2 jours) puis par la voie orale. Un traitement préventif de la phlébite par anticoagulants (injection sous-cutanée) et port de bas de contention, est débuté dès le jour de l’intervention.
Il est généralement possible de se lever dès le lendemain de l’intervention. L’alimentation sera reprise rapidement en fonction de la reprise du transit intestinal.
Un saignement vaginal peu abondant est normal les premiers jours.
Le retrait des fils ou des agrafes interviendra dans les 5 à 7 jours qui suivent l’intervention.
Une hospitalisation de 3 à 6 jours est nécessaire.
A la sortie, seront prescrits des antalgiques oraux et des injections d’anticoagulants pour 3 semaines à un mois. Ce traitement nécessite une surveillance des plaquettes sanguines par prise de sang à réaliser 2 fois par semaine pendant la durée du traitement.
Un arrêt de travail d’environ 1 mois est nécessaire. Il faut être vigilante à bien se reposer et ne pas porter de charges lourdes le premier mois. Les bains, les rapports sexuels ainsi que le port de tampons vaginaux sont proscrits le premier mois.
Il est nécessaire de contacter le chirurgien dans les semaines qui suivent en cas de saignements vaginaux abondants, de fièvre, de douleurs abdominales ou vaginales importantes, de douleurs en urinant, de rougeur ou d’écoulement de la cicatrice, de douleur au mollet ou de difficulté à respirer.
Un rendez-vous postopératoire avec le chirurgien est nécessaire dans le mois qui suit (en général 3 à 4 semaines après) pour vérifier les cicatrices, les douleurs et recevoir les résultats d’analyses histologiques.
4. Complications
Quoique l'hystérectomie soit une opération très couramment pratiquée, elle présente un taux minime mais réel de complications, comme toute procédure chirurgicale.
Les principales complications rencontrées sont :
Pendant l’intervention :
• Réactions à l’anesthésie ;
• Saignements importants pendant l’intervention nécessitant parfois une transfusion sanguine ou plus souvent un traitement par perfusion de fer en intraveineux ;
• Des blessures d’organes avoisinant l’utérus : vessie, uretère, colon, intestin grêle. Ces lésions ont peu de conséquences si elles sont découvertes et réparées au cours de l’intervention.
Dans les jours ou semaines qui suivent :
• La phlébite et l’embolie pulmonaire (présence de caillots dans les veines). C'est la raison pour laquelle un traitement préventif anticoagulant sera systématiquement instauré dès le jour de l’intervention ;
• Une infection du site opératoire dans les jours qui suivent nécessitant un traitement par antibiotiques ;
• Une occlusion intestinale qui peut nécessiter un traitement médical, voire une nouvelle intervention ;
• Une infection urinaire, généralement sans gravité et traitée par antibiotiques ;
• Des saignements vaginaux postopératoires importants ;
• Une désunion, une infection ou un hématome de la cicatrice cutanée dans les jours ou semaines qui suivent.
A long terme, d’autres complications de type prolapsus vésical ou rectal (descente de la vessie ou du rectum) ou d’incontinence urinaire peuvent survenir.
5. Ce qui change après une hystérectomie
Les femmes qui n’étaient pas ménopausées n’auront plus leurs règles et ne pourront plus être enceintes après l’intervention, et ceci même si les ovaires ont été laissés en place. En cas d’ablation des ovaires, des symptômes de ménopause peuvent apparaître : bouffées de chaleur, prise de poids, sueurs nocturnes, irritabilité, sécheresse vaginale, baisse de libido. Il est alors possible, en l’absence de contre-indications, de débuter un traitement hormonal substitutif de la ménopause, à revoir avec le gynécologue. Le plus souvent, ce traitement est débuté dès la sortie, pour éviter les effets climatériques.
L'hystérectomie semble avoir peu d’impact sur la sexualité, exceptée la baisse de libido que peut provoquer l’ablation des ovaires (mais qui sera corrigée par le traitement). Certaines femmes verront même leur sexualité prendre un nouvel essor, car elles sont soulagées du malaise qu'elles ressentaient avant l'hystérectomie et qui rendaient les relations sexuelles douloureuses et dans certains cas impossibles (douleurs, saignements quotidiens). Il faut par ailleurs insister sur le fait que l'ablation du col de l'utérus n'altère en rien l'orgasme.
Enfin, il faut souligner le fait que l’utérus est un organe hautement symbolique et son ablation nécessite de faire le deuil de la maternité, ce qui peut être difficile même après 40 ans. Certaines femmes peuvent avoir le sentiment d'avoir perdu une part de leur féminité. Un questionnement concernant l'image qu'elles ont d'elles-mêmes en tant que femme et leur attirance sexuelle peut faire partie du processus postopératoire. L’aide d’un(e) psychologue peut alors être nécessaire.
