Le prolapsus
Le prolapsus appelé aussi « descente d’organe » est la saillie permanente ou à l'effort de la paroi antérieure du vagin et de la vessie (cytocèle ) ou du col utérin (hystérocèle) ou de la paroi postérieure du vagin et du rectum (rectocèle) ou des trois à la fois ; le prolapsus est dit total.
Du fait des accouchements, des efforts répétés (ports de charges, constipation), du vieillissement des muscles, parfois d’interventions chirurgicales, les organes pelviens (vessie, utérus, rectum) sortent par le vagin. La femme observe donc une boule qui sort par la vulve écartant les lèvres. Le prolapsus est comme une hernie ; il n’est pas douloureux mais peut s’aggraver au fil des années, la tuméfaction devenant de plus en plus importante. Le prolapsus peut s’accompagner d’une fuite des urines spontanée ou lors des efforts (éternuement, toux, port d’un enfant, d’un sac, d’une valise…), de difficultés pour uriner obligeant la femme à s’accroupir ou à mettre les doigts dans le vagin pour réduire le prolapsus et pouvoir uriner. Le prolapsus peut aussi s’accompagner d’une difficulté à retenir les gaz ou les selles. L’existence d’un prolapsus perturbe aussi la vie sexuelle : les rapports sont possibles mais cette modification anatomique gêne psychologiquement la femme et ou son partenaire. Ces troubles, s’ils ne sont pas graves sur le plan vital, sont très gênants pour la vie sociale et humiliants. Sans traitements ils s’aggravent avec l’âge.
Il faut donc consulter un chirurgien gynécologue pour faire un bilan de l’importance du prolapsus, rechercher une fuite urinaire qui peut être masquée par le prolapsus.

Le traitement commence souvent par de la rééducation pour renforcer les muscles du plancher pelvien et du périnée. Un kinésithérapeute ou une sage-femme vous apprendront à contracter les muscles du périnée comme on le fait pour retenir les urines ou un gaz. Le kiné peut utiliser une bougie introduite dans le vagin pour stimuler les contractions musculaires ou enregistrer les pressions que vous exercez en contractant les muscles.
La chirurgie est le plus souvent indispensable pour remettre les organes en place. Elle se fait par voie naturelle ou vaginale ou par cœlioscopie.
Après la chirurgie, les rapports sont possibles. Il faudra continuer à faire les exercices appris avant l’opération pour maintenir la tonicité des muscles. Il faut par contre éviter les efforts importants comme soulever une valise, un meuble. Il faut éviter aussi de se laisser constiper car pousser pour aller à la selle peut constituer un effort.
Malheureusement, le prolapsus étant lié au vieillissement et à l’altération des tissus qui soutiennent les organes pelviens, les récidives sont possibles nécessitant parfois une nouvelle opération.

Les fuites d’urine
La baisse de tonus musculaire, le vieillissement tissulaire, vasculaire, pelvien et la carence hormonale en œstrogènes peuvent entraîner ou aggraver un prolapsus et/ou des troubles de la continence urinaire. Ceux-ci sont parfois particulièrement invalidants et doivent être recherchés systématiquement.
Attention, la perte d’urine est si intolérable qu’elle est parfois inavouable et plus difficile à exprimer que les troubles génitaux ou sexuels considérés alors comme « plus nobles ». Or, l’incontinence urinaire existe chez 20% des femmes de plus de 50 ans et chez 30% de celles de plus de 60 ans, dont 10 à 20% d’entre elles qui s’excluent de toute vie sociale (voire sexuelle) et se marginalisent par hantise de cette humiliation.
Cette fuite d’urine peut survenir uniquement pour des efforts importants, comme le port d’une charge lourde (valise, meuble), c’est le degré I ; un effort modéré (toux), c’est le degré II ou un effort très faible, comme un changement de position quand on se lève du lit par exemple, c’est le degré III.
Il faut distinguer ces fuites des mictions impérieuses. Dans ce dernier cas, il s’agit d’un besoin d’uriner très urgent que l’on ne peut retenir et qui se produit en dehors de tout effort. Les urines s’échappent avant que l’on ait eu le temps d’aller aux toilettes. Cela est très différent d’une fuite qui se produit quand on soulève un objet lourd, sans avoir préalablement senti le besoin d’uriner.
La différence entre la fuite d’urine à l’effort et les mictions impérieuses est très importante car pour les fuites à l’effort il y a des solutions chirurgicales alors que les mictions impérieuses ne s’opèrent pas mais peuvent être améliorées par un traitement médicamenteux.
Malheureusement, incontinence à l’effort et mictions impérieuses peuvent être associées et le traitement chirurgical de l’incontinence laissera subsister les mictions impérieuses.

Le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort se fait sous anesthésie locale ou régionale (péridurale) en hospitalisation de jour. Il consiste à mettre une bandelette sous l’urètre de façon à ce que, lors des efforts, l’urètre soit pincé sur la bandelette par la pression abdominale. Cette intervention donne de bons résultats. En cas d’échec (10% des cas) d’autres interventions sont possibles. Si la fuite d’urine est associée à un prolapsus, il faut aussi opérer en même temps le prolapsus.

Le cancer du sein
Voir document "Maladies" dans cette rubrique.

Le cancer du corps de l’utérus
Le cancer du corps de l’utérus n’a rien avoir avec le cancer du col de l’utérus. C’est un cancer de la muqueuse qui tapisse la cavité utérine. Il n’est pas dû à un virus comme le cancer du col mais à un dérèglement hormonal. La prise de la pilule pendant plusieurs années en diminue la fréquence par deux. C’est un cancer qui se voit surtout après la ménopause, autour de 70 ans. Cependant, dans 15% des cas, on peut le voir avant la ménopause. Il est plus fréquent chez les femmes obèses, diabétiques, ou qui ont pris des traitements hormonaux sans progestérone.
Contrairement au cancer du col, il n’y a pas de possibilités de dépistage de ce cancer. Il est plus fréquent que le cancer du col (5000 cas par an) du fait du vieillissement de la population et de l’absence de dépistage possible.
Il se révèle par des saignements ou des écoulements vaginaux roussâtres après la ménopause. A l’examen gynécologique, l’utérus est anormalement gros pour une femme ménopausée qui, à cet âge, a un utérus petit et atrophié.
L’échographie permet de voir qu’il y a dans l’utérus une muqueuse endométriale épaisse ce qui n’est pas habituel à cet âge où la muqueuse est atrophiée.
Une hystéroscopie permettra de voir le cancer et d’en prélever un fragment pour le faire analyser.
C’est l’analyse du fragment qui permet de faire le diagnostic du cancer et d’en apprécier l’agressivité.
Le diagnostic étant fait, il sera fait un bilan pré-opératoire pour juger de l’état général, surtout si la patiente est âgée et obèse, diabétique, hypertendue… ce qui peut rendre l’opération risquée. Il sera également fait un scanner ou une IRM pour juger de l’extension du cancer à la vessie en avant, au rectum en arrière, et aux ganglions, permettant de classer le cancer entre le stade I débutant et le stade IV avancé car envahissant les organes de voisinage.
Heureusement, dans les trois quarts des cas, il s’agit d’un stade I et le traitement est possible.
Le traitement est chirurgical et consiste en l’ablation de l’utérus et des ovaires associés aux ganglions. L’intervention peut se faire à ventre ouvert ou par cœlioscopie.
Une irradiation du vagin est souvent nécessaire pour éviter les récidives.
Si l’intervention n’est pas possible, le traitement reposera sur l’irradiation, les hormones, voire la chimiothérapie, mais elle est mal supportée à cet âge.
Comme les trois quarts des cancers de l’endomètre sont vus au stade I, les résultats sont bons et le taux de malades vivants à 5 ans est de 90%.
Après le traitement, une surveillance annuelle est nécessaire ; elle repose sur un examen général et gynécologique. Il n’y a pas lieu de faire d’examens complémentaires (échographie, scanner, prise de sang) si l’examen du médecin est normal. Après un traitement du cancer de l’endomètre, il n’est pas recommandé de donner un traitement hormonal de la ménopause.

Le cancer des ovaires
Le cancer des ovaires est un cancer rare (4000 cas par an), qui est souvent grave car vu à un stade avancé. En effet, les ovaires sont dans le ventre et peu accessibles. Il n’y a pas de dépistage possible même par échographie. La prise de la pilule pendant plusieurs années en diminue la fréquence par deux. Il touche en général la femme âgée après la ménopause. Mais il peut toucher les femmes jeunes, obligeant à enlever un ou deux ovaires, ce qui peut compromettre les espoirs de grossesse.
Dans ce cas, il peut être proposé de conserver par congélation du tissu ovarien ou des ovocytes avant l’intervention.
Il y a plusieurs sortes de tumeurs de l’ovaire. Les plus fréquentes sont des tumeurs du revêtement de l’ovaire (80%).
Le cancer de l’ovaire est découvert du fait de douleurs abdominales, d’une augmentation de volume de l’abdomen, de troubles du transit, de troubles des règles. Ce sont donc des troubles banaux qu’il ne faut pas négliger. Seul l’examen gynécologique permet de sentir que les ovaires ont augmenté de volume.
L’échographie par voie abdominale ou vaginale est le meilleur examen pour voir les ovaires et faire le diagnostic probable d’un cancer de l’ovaire.
Une prise de sang permet de doser le CA 125 qui est un marqueur du cancer de l’ovaire si son taux sanguin est élevé.
Un scanner est nécessaire pour étudier l’extension du cancer aux organes de voisinage et aux ganglions qui sont le long de l’aorte.
Une intervention à ventre ouvert ou par cœlioscopie est nécessaire pour prélever du tissu tumoral et, par l’analyse, affirmer qu’il s’agit bien d’un cancer. Cette analyse peut être délicate car il existe des états intermédiaires entre tumeurs bénignes et malignes que l’on appelle lésions frontières.
Le traitement dépend du stade de la lésion dans une classification internationale qui va de I à IV. Il associe :


- La chirurgie qui consiste à enlever l’utérus, les deux ovaires et les ganglions le long de l’aorte. Elle peut être élargie à l’intestin, la rate, si la tumeur a envahi ces organes, ce qui est fréquent.
- La chimiothérapie pour détruire d’éventuelles cellules persistant après la chirurgie ou diminuer le volume du cancer pour permettre ensuite une chirurgie, impossible d’emblée.

La radiothérapie peut aussi être utilisée dans certains cas.

Si la tumeur est débutante (stade I ou II), la chirurgie sera faite d’emblée (hystérectomie ne conservant pas les ovaires + curage ganglionnaire). Dans certains cas, si la patiente est jeune, désirant des enfants, et si la tumeur ne touche qu’un seul ovaire (ou est une tumeur frontière), on pourra laisser l’utérus et l’ovaire sain.
Après l’intervention, une chimiothérapie sera proposée pour éviter les récidives.

Si la tumeur est à un stade avancé (stade III ou IV), après avoir fait une cœlioscopie pour prélever du tissu tumoral et l’analyser, on commencera par une chimiothérapie. Si la chimiothérapie est efficace et que le volume de la tumeur diminue, une chirurgie sera proposée pour enlever l’utérus, les deux ovaires et les lésions restantes. Une chimiothérapie sera reprise après la chirurgie.
On le voit, le traitement des cancers de l’ovaire est délicat et demande un traitement dans un centre habitué à ces problèmes. Le pronostic est fonction de la qualité du traitement, en particulier de l’ablation totale des lésions cancéreuses, ce qui peut être difficile.

Le pronostic des cancers de l’ovaire dépend du stade au moment de la découverte. Il est de 90% de patientes en bonne santé à 5 ans pour le stade I. Le problème vient du fait que, malheureusement, 60% des cancers de l’ovaire sont vus aux stade III et IV, du fait de l’absence de dépistage et des signes souvent banaux et négligés.

La surveillance repose sur l’examen général et gynécologique et le dosage dans le sang du CA 153 s’il était positif au départ. Après la chirurgie et ou la chimiothérapie, le dosage de ce marqueur revient à la normale. Si l’examen clinique est normal ainsi que le CA 125, on peut rassurer la patiente. S’il y a des signes cliniques ou un CA 125 qui monte, il faudra faire une échographie ou un scanner pour rechercher la récidive.
Chez la femme jeune qui a eu un traitement conservateur, une ou des grossesses sont possibles. Un traitement hormonal de la ménopause est possible après une hystérectomie sans conservation ovarienne pour tumeur de l’ovaire car ces cancers ne sont pas sensibles aux hormones comme le cancer du sein ou du corps de l’utérus.

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